Avtor: Alenka Pleško Mlakar, dr. med., Darja Trošt, dr. med., asist. Jožica Wagner Kovačec, dr. med.

Sestavili:

Alenka Pleško Mlakar, dr. med.
Darja Trošt, dr. med.
asist. Jožica Wagner Kovačec, dr. med.

Datum izdelave: marec 2015

Potrdila: Sekcija za porodno analgezijo in anestezijo pri SZAIM 18. 3. 2015

Veljaven do: marec 2017

1. Posebnosti, težave in možni zapleti pri operativnem posegu:

• fiziološke spremembe pri nosečnici in posledične posebnosti pri anesteziji,
• prehajanje zdravil preko posteljice,
• poudarek na sindromu spodnje vene kave in možnosti otežene intubacije,
• stopnja nujnosti posega (načrtovan, nujen, zelo nujen) se opredeli na podlagi ogroženosti matere in otroka,
• porodniška stanja in zapleti, ki pogojujejo zelo nujno dokončanje poroda (izpad popkovnice, raztrganje maternice, odstop posteljice),
• pridružena obolenja v nosečnosti in zaradi nosečnosti ter stanje porodnice,
• hitra indukcija v anestezijo,
• možnost obilne krvavitve.

2. Priprava

2. 1. Priprava porodnice

• anesteziološki pregled, soglasje za anestezijo in transfuzijo,
• iv. pot (G 17 ali G 16) ter infuzija kristaloidov 500 ml,
• ne premediciramo s sedativi, izjemoma po 1-2 mg midazolama i.v.
• ranitidin 150 mg tbl. p.o. zvečer in zjutraj ob 6. uri pred op. ali ranitidin 50 mg i.v. in/ali metoklopramid 10 mg i.v. in 0,3 M Na-citrat 30 ml p.o. (do 20 minut pred indukcijo),
• naročanje krvnih derivatov pri pričakovani večji krvavitvi, kontrola krvne skupine na ploščici ali bed-side test,
• antibiotična zaščita s cefazolinom 2 g v infuziji 100 ml 0,9 % NaCl po hišnem protokolu ali klindamicin 600–900 mg i.v. pri znanih alergijah
• predoperativne preiskave pri načrtovanih posegih (hemogram, elektroliti, CRP, KS pp., urin) ter dodatne preiskave, ki so potrebne pri nosečnicah s pridruženim obolenji ali z obolenji, povezanimi z nosečnostjo
• lega porodnice: do rojstva novorojenčka leži porodnica na operacijski mizi nagnjeni na levo za 15–30° ali ima podložen desni bok

2.2. Priprava delovišča

• po standardnem postopku,
• anestezijski aparat in zdravila pripravi sestra / tehnik in preveri zdravnik,
• pripomočki za težko intubacijo (različna vodila, Airtraq, laringealne maske št. 3 in št. 4) ter set za reanimacijo,
• aspirator,
• Hot Line oz. ogrevalna blazina (Warm Cloud) po potrebi,
• set za regionalno anestezijo (G 25–27).

3. Nadzor porodnice

• standardni nadzor: pulzna oksimetrija, EKG, neinvazivno merjenje krvnega tlaka, nadzor dihalnih parametrov, kapnometrija, ev. BIS, TOF,
• pri rizičnih porodnicah še invazivno merjenje arterijskega krvnega tlaka, hemodinamski monitoring.

4. Vrsta anestezije

Vrsto anestezije izberemo glede na nujnost posega in izkušenost anesteziologa.

4.1. Področna anestezija

Priprava:

• infuzija 500 ml koloidov in/ali 500 ml kristaloidov – prehidracija ni potrebna,
• za preprečitev padca krvnega tlaka pripravimo infuzijo fenilefrina v odmerku 50 µg/min in/ali efedrin 5mg/ml.

4.1.1. Subarahnoidni blok (SAB)

Po aseptični pripravi in lokalni infiltraciji z 2 % lidokainom 2 ml izvedemo SAB s tanko iglo (G 25–27) v višini L3–L4 ali L4–L5 ali L2–L3 z lokalnim anestetikom z/ali brez opioidnega analgetika. Porodnica sedi ali leži na levem boku. Uporabimo 0,5 % hiperbarični bupivakain ali 0,5 % levobupivakain ali 0,5 % bupivakain v odmerku 1,8–2,5 ml, dodamo lahko do 20 mg fentanila ali sufentanila do 2,5 μg. Porodnico poležemo na operacijsko mizo, ki je nagnjena v levo za 15–30° ali ji podložimo desni bok.

Višino bloka testiramo z dotikom, toploto, hladom ali z iglo. Višina bloka naj bo do Th4. Porodnici dodamo O2 preko nosnega katetra ali obrazne maske, če je SpO2 < 95 % ali če je prisotna bradikardija ploda. Za zdravljenje padca krvnega tlaka uporabljamo infuzijo fenilefrina 50–100 mg/min in/ali efedrin 5–10 mg i.v. do kliničnega učinka.

4.1.2. Epiduralni blok

Običajno izvajamo epiduralno anestezijo za carski rez ob vstavljenem epiduralnem katetru za lajšanje porodne bolečine.

Porodnica sedi ali leži na levem boku. Blok izvajamo po aseptični pripravi in lokalni infiltraciji z 2 % lidokainom 2 ml v višini L3–L4 ali L4–L5 ali L2–L3 s Tuohyjevo iglo G 18. Kateter vstavimo 4–6 cm v epiduralni prostor. Lego katetra preverimo z 2 ml 2 % lidokaina ali 0.5 % levobupivakaina.

Dodamo 15–20 ml 0,5 % levobupivakaina ali 0,5 % bupivakaina ali 0,75 % ropivakaina ali 2 % lidokaina. Opioidni analgetik (fentanil 50–100 mg ali sufentanil 2,5–5 mg) dodamo po presoji glede na odmerke že uporabljenih opioidov oz. časa, ki ga imamo na razpolago. Operativni poseg lahko pričnemo po 10–20 minutah, odvisno od uporabljenega LA.

Testirana višina bloka naj bo do Th4. Porodnici dodamo O2 preko nosnega katetra ali obrazne maske, če je SpO2 < 95 % ali če je prisotna bradikardija ploda.

4.1.3. Kombinirani spinalno-epiduralni blok (CSE)

Priporočljiv je pri uporabi nizkih odmerkov lokalnih anestetikov in opioidnih analgetikov.

Najprej uvedemo epiduralno iglo, preko nje nato spinalno iglo, po kateri damo enaka zdravila in enake ali manjše odmerke kot pri SAB, spinalno iglo odstranimo, nato pa uvedemo še epiduralni kateter, ki ga uporabimo po potrebi za dodatno anestezijo in postoperativno lajšanje bolečine.

4.2. Splošna anestezija

Priprava porodnice in delovišča po standardnem postopku, dodatno še:

preoksigenacija 2–3 minute s 100 % kisikom,
pripravljen aspirator,
v tubus vstavimo vodilo,
uporabimo dolgo lopatko za laringoskop.

Indukcija:

Pri uvajanju v anestezijo priporočamo pritisk na krikoidni hrustanec (Sellickov manever).

Analgetiki: fentanil 0,1 mg iv. ali remifentanil 0,5–1 μg/kg (titriramo 1–2 min).

Hipnotiki: tiopental (5–7 mg/kg tt), propofol (2–3 mg/kg tt), etomidat (0,2–0,3 mg/kg tt), ketamin S (1 mg/kg tt) – pri hemodinamsko nestabilnih porodnicah.

Mišični relaksanti: sukcinilholin (1–1,5 mg/kg tt) ali rokuronij (0,6–1,2 mg/kg tt), za vzdrževanje relaksacije uporabljamo lahko še vekuronij (do 0,1 mg/kg tt) ali atrakurij (do 0,5 mg/kg tt).

Do intubacije s tubusum št. 6,5–7,5 z vstavljenim vodilom, vzdržujemo SpO2 > 95 %. Po intubaciji napihnemo mešiček, preverimo lego tubusa z avskultacijo in odpremo hlapni anestetik. Prilagodimo parametre ventilacije in porodnico kontrolirano ventiliramo tako, da vzdržujemo etCO2 med 4,2 kPa in 4,5 kPa.

Vzdrževanje:

• z izofluranom ali sevofluranom MAC do 0,75 (1,2–1,5 vol %) ter z N2O (50 %) / ali zrakom in O2 (50 %) do rojstva otroka, nato nadaljujemo z N2O ali zrakom in O2 (65 % : 35 %), midazolamom (1–2 mg iv.), fentanilom (0,1–0,2 mg iv.) ter nadaljujemo z inhalacijsko anestezijo (izofluran ali sevofluran MAC do 0,5) ali intravensko anestezijo s propofolom (3–6 mg/kg/h). Odmerek prilagodimo glede na BIS. Dodatne odmerke mišičnega relaksanta prilagodimo glede na TOF.
• po zaključku posega porodnico dekurariziramo (neostigmin 2,5 mg in atropin 1,0 mg iv. ali sugammadex 2–4 mg/kg iv.).

Pri zelo nujnem carskem rezu ima prednost splošna anestezija s hitrosekvenčno intubacijo, do katere porodnico oksigeniramo s 100 % kisikom. Za indukcijo uporabimo ista zdravila, kot je navedeno zgoraj: tiopental, propofol etomidat, ketamin; za relaksacijo prideta v poštev sukcinilholin in rokuronij.

Pozor pri preeklampsiji: obvezno analgetik pred indukcijo v anestezijo!

5. Preprečevanje poporodne krvavitve

• po rojstvu otroka damo 5 E oksitocina počasi iv. ter po dogovoru s porodničarjem še:
• 5–10 E oksitocina v 500 ml 0,9 % NaCl ali Hartmannove raztopine,
• ergometrin 0,1 mg iv. in/ali 0,1mg im. ali 0,2 mg im.,
• PGF2a – karboprost 250 µg im. ali v endometrij.

6. Pooperativni nadzor

• enota intenzivne nege,
• pulzna oksimetrija, EKG, neinvazivno merjenje krvnega tlaka,
• nadzorovanje skrčenosti maternice in opazovanje morebitne krvavitve,
• uterotonik (oksitocin 5 E v 100 ml 0,9 % NaCl ali ergotamin 0,1 mg im./8 ur),
• spremljanje diureze,
• lajšanje PONV: antiemetik po hišnem protokolu (setronon 4mg i.v./8h p.p., granisetron 1mg/12 ur iv. p.p., metoklopramid 10 mg i.v./8h ali tietilperazin 6,5 mg iv. p.p).

7. Lajšanje pooperativne bolečine po multimodalnem pristopu

Uporabljamo kombinacijo sistemske analgezije (paracetamol 1 g i.v./6 h, NSAID i.v. ali p.o/12h in opioidne analgetike) v kombinaciji s področnimi anestezijskimi tehnikami.

Možnosti:

• analgetična mešanica v neprekinjeni infuziji (običajno opioidni analgetik tramadol 300–400 mg in nesteroidni protivnetni analgetik metamizol 5 g v 0,9 % NaCl 500 ml z metoklopramidom 10–20 mg, hitrost infuzije 20–30 ml/h)
• bolusna analgezija s tramadolom 100 mg + metoklopramidom 10 mg v 0,9 % NaCl 100 ml (15 min i.v. infuzija) na 6–8 ur v kombinaciji z metamizolom 1,25 g–2,5 g na 12 ur
• piritramid 3–7,5 mg/4–6 ur iv. (oz. pri VAS ³ 3)
• analgetična mešanica po epiduralnemu katetru: 0,1–0,125 % levobupivakain ali 0,1–0,125 % bupivakain ali 0,15–0,2 % ropivakain in dodatno še fentanil 1–2 μg/ml, 1–5 ml/h s PCEA bolusi 3–4 ml na 30 minut ali bolusi 8 ml na 30 do 60 minut.
• infiltracija operativne rane z lokalnim anestetikom (20 ml 0,25 % levobupivakaina ali 0,3–0,375 % ropivakaina)
• kateter v operativni rani z infuzijo lokalnega anestetika (0,25 % levobupivakain ali 0,3–0,375 % ropivakain) 5 ml/h kontinuirano 48 ur) ali
• TAP blok obojestransko (2 ´ 15–20 ml 0,25 % levobupivakain ali 0,3–0,375 % ropivakain).

Priporočamo, da si vsaka ustanova izdela svoj protokol.

8. Tromboprofilaksa

Uporaba preventivnih odmerkov NMH po priporočilih RSK glede na stopnjo ogroženosti 8–12 ur po carskem rezu.

9. Literatura

1. Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, Fifth Edition. DH Chestnut, CA Wong, LC Tsen, WD Ngan Kee, Y Beilin, JM Mhyre. Elsevier Saunders, 2014.
2. BB Afolabi, FE Lesi. Regional versus general anaesthesia for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10:CD004350.
3. S Paranjothy, JD Griffiths, HK Broughton et al. Interventions at caesarean section for reducing the risk of aspiration pneumonitis. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2:CD004943.
4. IF Russell. Technique of anaesthesia for caesarean section (Chapter 8.8). In: Raising the Standards: A Compendium of Audit Recipies. The Royal College of Anaesthetists website.Available at: http//www.rcoa.ac.uk/system/files/CSQ-ARB-section8.pdf (11.marec 2015).
5. »Antibiotic Prophylaxis«, dosegljivo na http//www.uptodate.com (12. marec 2015)
6. K Robins, G Lyons. Intraoperative awereness during general anesthesia for cesarean delivery. Anesth Analg 2009; 109:886.
   M Heesen, S Kölhr, R Rossaint, S Straube. Prophylactic phenylephrine for caesarean section under spinal anaesthesia: systematic review and meta-analysis. Anaesthesia 2014; 69:143.
7. SM Siddik-Sayyid, SK Taha, GE Kanazi, MT Aouad. A randomized controlled trial of variable rate phenylephrine infusion with rescue phenylephrine boluses versus rescue boluse salone on physician interventions during spinal anesthesia for elective cesarean delivery. Anesth Analg 2014; 118:611.
8. AJ Butwick, MO Columb, B Carvalho. Preventing spinal hypotension during Caesarean delivery: what is the latest? Br J Anaesth 2015; 114(2):183-6.
9. AI Lee, CA Wong, L Healy, P Toledo. Impact of a third stage of labor oxytocin protocol on cesarean delivery outcomes. Int J Obstet Anesth 2014; 23:18.
10. A Conde-Agudelo, A Nieto, A Rosas-Bermudez, R Romero. Misoprostol to reduce intraoperative and postoperative hemorrhage during cesarean delivery: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2013; 209:40.e1.