Avtor: Gordana Pavlović, dr. med.; asist. Simona Brunček Gostenčnik, dr. med.; Sonja Marn, dr. med.; Alenka Mlakar Pleško, dr. med.

Sestavili:

Gordana Pavlović, dr. med.
asist. Simona Brunček Gostenčnik, dr. med.
Sonja Marn, dr. med.
Alenka Mlakar Pleško, dr. med.

Verzija dokumenta: 2.0

Potrdila: Sekcija za porodno analgezijo in anestezijo pri SZAIM

Veljaven do: marec 2017

Indikacije:

• želja porodnice (če ni kontraindikacij),
• spremljajoče bolezni: resne srčne ali pljučne bolezni, sladkorna bolezen,
• patološka debelost, sum na možno težko intubacijo, možnost maligne hipertermije,
• porodniške bolezni in stanja: preeklampsija, znane kongenitalne anomalije fetusa,
• intrauterina smrt,
• nenapredovanje poroda in/ali disfunkcionalen porod zaradi bolečine,
• verjetnost operativnega dokončanja poroda.

Kontraindikacije:

Absolutne:

• odklonitev porodnice,
• nesodelujoča porodnica,
• nekontrolirana krvavitev s hipovolemijo,
• okužba kože na mestu predvidenega vboda,
• neizkušenost anesteziologa.

Relativne:

• aktivne motnje v strjevanju krvi,
• povišan intrakranialni pritisk,
• alergija na lokalni anestetik (izbrati anestetik iz druge skupine),
• nezdravljena sistemska okužba,
• resen nevrološki izpad.

Izvajalec: anesteziolog
Asistent: anestezijska medicinska sestra ali babica

Dostopnost: 24 h/dan

• ciljni odzivni čas: do 30 min, takoj v nujnem primeru

Priprava

Priprava porodnice

Pregled dokumentacije

• informiranost (prednosti / tveganja in incidenca v številkah),
• pisno soglasje,
• medicinska dokumentacija (vključno s krvno skupino).

Anamneza in klinični pregled (vključno s pregledom hrbtenice)

v primeru povečanega tveganja zaradi pridruženih bolezni v nosečnosti in zaradi nosečnosti – posvet s porodničarjem in drugimi člani multidisciplinarnega tima.

Preiskave

• št. trombocitov (> 100 ´ 109/l – v primeru z nosečnostjo povezanih hipertenzivnih bolezni: preeklampsija, HELLP) in motenj strjevanja krvi (rutinsko ne določamo).
• testi strjevanja krvi – pri sumu na možne motnje strjevanja krvi.
  I.v. pot (G 16–18) – infuzija kristaloidov (0,9 % NaCl ali Hartmannova raztopina, volumen določen s hišnim protokolom)

Standardni nadzor

Porodnica:

• neinvazivno merjenje krvnega tlaka,
• frekvenca pulza,
• pulzna oksimetrija,
• telesna temperatura.

Plod:

• CTG (primerjamo CTG pred in po začetku analgezije)

Peroralni vnos

bistra tekočina (po požirkih) dovoljena pri zdravih porodnicah; omejena pri porodnicah z dodatnim tveganjem za aspiracijo (patološka debelost, DM, sum na težko intubacijo) ali za SC. Čvrsta hrana ni dovoljena.

Priprava delovišča

Na razpolago naj bo vsa ustrezna oprema, materiali in zdravila:

• za izvajanje področne anestezije,
• za zdravljenje zapletov med uporabo LA (hipotenzija, sistemska toksičnost, visok spinalni blok) in opioidov (respiratorna depresija, nauzea),
• za CPR.

Anesteziolog je prisoten v porodni sobi do stabilizacije analgezije in hemodinamskega stanja porodnice.

Izbira ene izmed treh področnih tehnik je odvisna od pridruženih bolezni porodnice, porodniških in/ali anestezioloških razlogov (faze poroda, možnosti operativnega dokončanja poroda, predhodne bradikardije ploda, načrtovana hoja / različni aktivni položaji med porodom, naklonjenosti anesteziologa eni od tehnik)

EPIDURALNA PORODNA ANALGEZIJA (EPA)

EPIDURALNA PORODNA ANALGEZIJA (EPA) je učinkovita in varna metoda. Dosežemo jo z namestitvijo katetra v ledveni del epiduralnega prostora. Po katetru dovajamo lokalni anestetik z ali brez opioida.

Začetek:

• prilagojen individualni želji porodnice, na osnovi jakosti bolečine,
• ni (več) omejitve s stopnjo dilatacije cerviksa,
• zgodnja vstavitev katetra pri porodniški (preeklampsija, gemini, st. po SC) ali anesteziološki indikaciji (sum težke intubacije, patološka debelost) s poznejšim pričetkom analgezije.

Vstavitev epiduralnega katetra:

• porodnica sedi ali leži na levem boku,
• aseptična priprava kože (klorheksidin ali povidon-jodid); izvajalec razkuži roke, sterilne kirurške rokavice, kapa, maska, plašč,
• lokalna infiltracija LA (lidokain 2 % 2–3 ml) v višini L3–4 ali L4–5, L2–3,
• identificiramo epiduralni prostor z epiduralrno iglo (Tuohy G18) s tehniko “loss of resistance” s FR (manj zapletov) ali z zrakom,
• vstavitev epiduralnega katetra 4–6 cm v epiduralni prostor,
• pritrditev katetra v vzravnanem položaju porodnice (»surikata« položaj)
• preverjanje lege katetra: aspiracija (brez filtra) in testni odmerek LA – lidokain 2 % 1,5–2 ml ali katerikoli enkratni odmerek (< 5 ml) LA nizke koncentracije.

Lajšanje porodne bolečine:

• bočni položaj po bloku in med porodom (ko je porodnica v ležečem položaju),
• začetni odmerek analgetične mešanice 10–20 ml:
  1. levobupivakain 0,0625–0,125 % in fentanil 50–100 μg ali sufentanil 5–10 μg
  ali
  2. ropivakain 0,1–0,2 % in fentanil 50–100 μg ali sufentanil 5–10 μg
  ali
  3. bupivakain 0,0625–0,125 % in fentanil 50–100 μg ali sufentanil 5–10 μg,
• merjenje krvnega tlaka na 5 min prvih 20 min po aplikaciji začetnega enkratnega odmerka, nato na 15–30 min,
• ocenjevanje bolečine po VAS lestvici od 0–10 pred, po začetnem odmerku, nato na 60 min,
• ocena višine senzorne blokade (z dotikom / spremembo temperature – sega do Th10).

Vzdrževanje analgezije

Prva porodna doba:

• analgetična mešanica:
  1. levobuvivakain 0,0625–0,125 % in fentanil 2 μg/ml ali sufentanil 0,2 μg/ml ali
  2. ropivakain 0,1–0,2 % in fentanil 2 μg/ml ali sufentanil 0,2 μg/ml ali
  3. bupivakain 0,0625–0,125 % in fentanil 2 μg/ml ali sufentanil 0,2 μg/ml
• dovajanje mešanice po katetru (tri metode):
  – I. intermitentnini epiduralni bolusi (»top-up«)
  5–10 ml bolusi, pred novim zagonom bolečine ali avtomatično dovajanje bolusa (5–10 ml)/uro, s pomočjo programirane infuzijske črpalke
  – II kontinuirana epiduralna infuzija mešanice (CEI) 8–15 ml/uro
  – III PCEA
  infuzijska črpalka dodaja enkratne odmerke 5–10 ml pp na željo porodnice z zaklepnim časom 20 min, z ali brez dodatne osnovne kontinuirane infuzije analgetske mešanice 0–5 ml/h.

Druga porodna doba (sakralna bolečina)

• analgetična mešanica: levobupivakain 0,25 % ali ropivakain 0,25 % ali bupivakain 0,25 % ali lidokain 2 %; enkratni odmerek 5 ml, dobi v sedečem / pol ležečem položaju ali
• 5–10 ml analgetične mešanice pri CEI.

Iztipanje in luščenje posteljice

• analgetična mešanica: levobupivakain 0,25 % ali ropivakain 0,25 % ali bupivakain 0,25 % ali lidokain 2 % z ali brez fentanila 50 μg,
• bolus 8–15 ml.

Odstranitev katetra:

• anesteziolog ali DMS z dodatnimi znanji o področnih tehnikah analgezije,
• po porodu posteljice in šivanju epiziotomije / pred odpustom iz porodne sobe,
• ocena senzorične in motorične funkcije.

Priporočilo v primeru nenamerne punkcije dure:

1. nastavitev epiduralnega katetra 1 nivo višje
2. ob že uvedenem epiduralnem katetru v spinalni prostor uporabi kateter za obporodno analgezijo in ga pusti uvedenega do 24 ur.

POZOR! Kateter mora biti razločno označen, da je uveden v spinalni prostor in vse odmerke mora dajati anesteziolog!

KOMBINIRANA SPINALNO-EPIDURALNA ANALGEZIJA (CSE)

CSE je področna tehnika, ki vključuje prednosti intratekalne analgezije (hiter začetek, boljša kakovost, manj motorične blokade) in istočasno tudi fleksibilnost uporabe epiduralnega katetra.

Opis postopka

Tehnika »igla skozi iglo«

• porodnica sedi ali leži na levem boku,
• aseptična priprava kože (klorheksidin ali povidon-jodid); izvajalec razkuži roke, sterilne kirurške rokavice, kapa, maska, plašč,
• lokalna infiltracija LA (lidokain 2 % 2–3 ml) v višini L3–4,
• identificiramo epiduralni prostor z epiduralrno iglo (Tuohy G18) s tehniko “loss of resistance” s FR (manj zapletov) ali z zrakom,
• s spinalno iglo (pencil-point, G 27), ki jo vstavimo v epiduralno iglo, napredujemo do subarahnoidalnega prostora (po igli priteče likvor),
• damo enkratni odmerek:
  – levobupivakain 0,25 % 1,0–1,8 ml (2,5–4,5 mg) in fentanil 10–20 μg / sufentanil 0,5–1,5
  ali
  – ropivakain 0,4 % 1–1,2 ml (4–4,5 mg) in fentanil 10–20 μg / sufentanil 0,5–1,5 μ
  ali
  – bupivakain 0,25 % 0,5–1 ml (1,5–2,5 mg) in fentanil 10–20 μg / sufentanil 0,5–1,5 μg,
• odstranimo spinalno iglo in vstavimo epiduralni kateter 4–6 cm v epiduralni prostor,
• testiramo lego katetra z aspiracijo (brez filtra), pri CSE ne dajemo testnega odmerka LA.

Vzdrževanje analgezije

• dosežemo z dovajanjem analgetske mešanice po epiduralnem katetru (že našteti protokoli EPA),
• pričnemo po 20–45 min

SUBARAHNOIDALNA ANALGEZIJA

(spinalna »single-shot« analgezija)

Opis postopka

• porodnica sedi ali leži na levem boku,
• aseptična priprava kože (klorheksidin ali povidon-jodid);
• izvajalec razkuži roke, sterilne kirurške rokavice, kapa, maska;
• lokalna infiltracija LA (lidokain 2 % 2–3 ml) v višini L3–4 ali L4–5,
• s spinalno iglo pencil point (G 25, 27) identificiramo subarahnoidalni prostor,
• po spinalni igli damo enkratni odmerek:
  – levobupivakain 0,25 % 1–1,8 ml in fentanil 10–20 μg / sufentanil 0,5–1,5 μ
  ali
  – ropivakain 0,4% 1–1,2 ml (4–4,5mg) in fentanil 10–20 μg / sufentanil 0,5–1,5 μ
  ali
  – bupivakain 0,25 % 0,5–1 ml (1,5–2,5 mg) in fentanil 10–20μg / sufentanil 0,5–1,5μg,
• bočni položaj po bloku in med porodom (ko je porodnica v ležečem položaju)

Literatura

1. OAA / AAGBI Guidelines for Obstetric Anaesthetic Services2005, 2013
2. Segal, Scott. Choice of Neuroaxial Analgesia and Local Anesthetics.In A Practical Approach to Obstetric Anesthesia, Brenda A. Bucklin (ed.), David R.Gambling (ed.), David Wlody (ed.), 143-167. Philadelphia: by Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business, 2009.
3. Capogna, G.2009. Epidural labor analgesia European e-Learning School in Obstetric Anesthesia,2015. http://analgesia.sta.uniroma1.it/
4. Camorcia, Michela. 2009. Epidural dosing in labor. European e-Learning School in Obstetric Anesthesia,2015. http://analgesia.sta.uniroma1.it/
5. Van Velde, Marc. 2009. CSE Labor Analgesia. European e-Learning School in Obstetric Anesthesia,2015. http://analgesia.sta.uniroma1.it/
6. Okutomi, T.,Saito, M.Mochizuki, J.,Amano, K., Hoka, S. A double-blind randomized controlled trial of patient- controlled epidural analgesia with or without a background infusion following initial spinal analgesia for labor pain.International Journal of Obstetric Anesthesia 18, no.1(2009):28-32
7. Devandre, P.J., Kirsch,M., Bonhomme, V., Columb, M., Hans, P., Brichant, J.F. Impact of the addition of Sufentanil 5 mcg or clonidine 75 mcg on the minimum local analgesic concentration of ropivacaine for epidural analgesia in labour:a randomized comparison. International Journal of Obstetric Anesthesia17, no.4(2008):315-321
8. McGarrity, L., O`Connor, R.,Young, S. A national survey of obstetric anaesthesia guidelines in the UK.International Journal of Obstetric Anesthesia17,no.4(2008):322-8
9. Capogna, G.,Stirparo, S. Techiques for the maintenance of epidural labor analgesia. Curr Opin Anaesthesiology 26,no.3(2013):261-7
10. Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, Fifth Edition. DH Chestnut, CA Wong, LC Tsen, WD Ngan Kee, Y Beilin, JM Mhyre. Elsevier Saunders, 2014.