Avtor: Aleš Rozman, dr.med.

Epiduralna ter kombinirana spinalna in epiduralna porodna analgezija

Epidural and combined spinal-epidural labour analgesia

Bolnišnica za ginekologijo in porodništvo Kranj

Oddelek za anesteziologijo, lajšanje bolečin in intenzivno perioperativno medicino

Izvleček

Porod je pomemben življenski dogodek praktično vsake ženske. Moderna področna analgezija je lahko porodnici v pomoč, da doživi porod kot pozitiven in zadovoljujoč dogodek. Področne tehnike analgezije so zlati standard v lajšanju bolečine med porodom. V praksi so prisotni številni dvomi in pomisleki glede nezaželjenih učinkov na potek in izhod poroda ter vpliv na plod in novorojenčka. Študije zadnjih let kažejo, da moderna področna analgezija ne poveča pogostosti carskih rezov, čeprav je lahko povezana s spremenljivim vplivom na trajanje prve porodne dobe, podaljšanjem druge porodne dobe in povečanim tveganjem za izhodne porodniške posege .Področna analgezija med porodom zmanjša tveganje za poporodne depresivne motnje. Novorojenčki porodnic s področno analgezijo med porodom imajo boljše vrednosti pH in presežka baz iz umbilikalne arterije, boljšo oceno po Apgarjevi in boljšo oceno za nevrološko in prilagoditveno sposobnost (NACS) v primerjavi s sistemsko analgezijo. Glede na nekatere raziskave ti novorojenčki kasneje pričnejo z dojenjem, vendar sta uspešnost in trajanje dojenja predvsem/odvisna od spodbud in podpore materam pri laktaciji po porodu.

Ključne besede: analgezija, epiduralna, subarahnoidna; analgezija, porod

Abstract

Childbirth is an important life event to many woman and modern neuraxial analgesia may help that it can be also a positive and satisfying event. It´s the fact that neuraxial analgesic technics are the gold standard for pain relief during labor, but there are also many concerns about their undesirable effects on progression of labour and outcomes. Recent evidences indicate that modern neuraxial analgesia does not increase the rate of Cesarean section, although it may be associated with a variable effect on duration of the first stage of labour, with prolonged second stage of labour and an increased rate of instrumental vaginal delivery. Current evidence suggests, that modern neuraxiallabour analgesia decreases risk for postpartum depressive disorders. Neuraxial analgesia is associated with lower risk for low umbilical cord pH, better Apgar scores, and better Neurological and Adaptive CapacityScore(NACS) in neonates compared to parenteral opioid analgesia.In some studies it is shown, that breastfeeding initiation is somewhat slower, but breastfeeding success and duration rate is more dependent on lactation support and other factors.

Key words: analgesia, epidural, subarachnoid; analgesia, obstetric

Uvod

Sodobna področna porodna analgezija je v zadnjih letih v Sloveniji postala popularna in vedno pogosteje uporabljena metoda za lajšanje bolečin med porodom. Z razvojem je postala zelo varna in hkrati učinkovita metoda lajšanja bolečin. Odprta še vedno ostajajo številna vprašanja glede optimizacije posameznih tehnik in s tem zmanjšanje vpliva na potek in izhod poroda ter zmanjšanje učinkov na plod in novorojenčka. Nadaljnja optimizacija tehnik mora te učinke doseči ob enaki kvaliteti lajšanja bolečine, večjem zadovoljstvu porodnice in enaki ali manjši klinični obremenitvi osebja. V pričujočem prispevku želim skozi korake, ki jih kot anesteziolog naredim pri izvedbi metode, opisati trenutno vedenje, odprta vprašanja pri uporabi, njen vpliv na potek in izhod poroda in njen vpliv na plod in novorojenčka.

Epiduralna porodna analgezija (EPA) in kombinirana spinalna in epiduralna porodna analgezija(CSEPA) sta dve med seboj zelo podobni tehniki področne analgezije. Bistvena razlika med njima je, da olajšanje bolečine pri EPA dosežemo postopno v dobrih 10 min po aplikaciji začetnega odmerka po epiduralnem katetru (EK), pri CSEPA pa začetno olajšanje bolečine dosežemo z aplikacijo manjšega odmerka analgetične mešanice v subarahnoidni prostor in je olajšanje nekoliko hitrejše.

Kaj je cilj področne analgezije med porodom? Kaj merimo?

Cilj področne analgezije je prvi vrsti olajšati bolečino, vendar ima ta bolečina v primeru poroda pridružene zelo posebne fizične, čustvene in socialne dejavnike(1,2). Na oceno jakosti bolečine med drugim pomembno vplivajo še pariteta, način pričetka poroda, porodničina pričakovanja, patologija poteka poroda in drugi. Za merjenje bolečine uporabljamo več različnih lestvic. Problem v oceni bolečine nastaja zaradi kompleksne, dinamične in intermitentne narave bolečine med porodom. Najbolj razširjena je verbalna številčna lestvica (vNRS), kjer se jakost bolečino oceni s številkami od 0 (brez bolečine) do 10 (najhujša možna bolečina). Zelo podobna je ocena jakosti bolečine z vizualno analogno lestvico(VAS), kjer s posebnim pripomočkom bolečino pretvorimo v število med 0 in 100(3). Hkrati se moramo zavedati, da stalno preverjanje jakosti bolečine lahko privede do nocebo učinka na zaznavanje in oceno bolečine(4,5). Ob stalnem preverjanju jakosti bolečine je prisotna sugestija prisotnosti bolečine. Na ta način se lahko pride do zamenjave doživljanja nebolečih naravnih občutkov za bolečino.

Kako in kaj torej ocenjevati? Odgovor ni enostaven. Mogoče bi bilo smiselno v prvi vrsti ocenjevati zadovoljstvo s porodno analgezijo (6,7) ali verjetno še bolje s porodnim doživetjem(8). Pri oceni zadovoljstva s porodnim doživetjem je lajšanje bolečine le ena in še to ne najpomembnejša komponenta. To lahko ugotavljamo v raziskavah, kjer področno analgezijo primerjajo z opioidi in je kljub boljšemu lajšanju bolečine pri področni analgeziji zadovoljstvo med skupinami primerljivo (9,10). Bolj pomembne druge komponente pri oceni zadovoljstva s porodnim doživetjem so možnost soodločanja, odnos s porodničarskim timom(8).

Področna analgezija zmanjša tveganje za razvoj poporodne depresije (11,12) in z vplivom na več dejavnikov tveganja (13) lahko vpliva tudi na zmanjšanje poporodne travmatske stresne motnje. Strah pred porodom in porodno bolečino je ponekod postal pomemben dejavnik pri zahtevi in odločitvi porodnice za programski carski rez (14).

Reklame, ki promovirajo porod brez bolečin so milorečeno zavajanje porodnic. Menim, da idealno vodena področna analgezija ohranja občutke: med popadki občutek pritiska, tiščanja, napetosti in lahko blaga bolečina (vNRS bolečina < 3) ter v drugi porodni dobi občutek širjenja. Ob tem je popolnoma ohranjena mišična moč, kar omogoča porodnici popolno sodelovanje pri porodu in mobilnost.

Kdaj naj/lahko pričnemo?

Dolga desetletja je veljalo, da je potrebno s pričetkom EPA počakati do pričetka aktivne prve porodne dobe (cca 4 cm odprto maternično ustje). V zadnjem desetletju so se počasi nabrali dokazi, da temu ni tako. Najprej so pri spontanih porodih (15,16) dokazali, da zgodnji pričetek ne vpliva na izhod poroda. Na podlagi teh raziskav sta ameriško in angleško združenje ginekologov in porodničarjev sprejela priporočilo, da je porodničina želja zadostna indikacija za pričetek področne porodne analgezije (17,18), ne glede na odprtost materničnega vratu. Kmalu zatem so podobno dokazali pri sproženih porodih(19) in tudi v kolikor je bila skupina porodnic mešana (20). Dejstvo, da zgodnja področna analgezija ne poveča pogostosti carskih rezov, sta potrdili nedavni pregledni analizi (21,22). Prav tako ni razlik v pogostosti izhodnih porodniških posegov (21). Pri zgodnjem pričetku se v primerjavi s poznim pričetkom področne analgezije nakazuje nekoliko krajša prva porodna doba in enako dolga druga porodna doba.

Katero tehniko izbrati?

CSEPA je po izkušnjah mnogih bolj zanesljiva tehnika za doseganje zadovoljive analgezije, vendar je pogosteje povezana neznosnim srbežem(23). Zaradi hitrega nastanka analgezije ima pogosteje izražene spremljajoče učinke, kot npr. znižanje krvnega tlaka, slabost, znižanje srčne frekvence pri plodu in druge. Rezultati novejših študij glede vpliva na potek in izhod poroda različnih tehnik področne analgezije kažejo, da med posameznimi tehnikami ni razlike glede pogostosti carskih rezov(24,25) in trajanju porodnih dob(26). V primerjavi CSEPA in EPA z različnimi koncentracijami lokalnega anestetika(LA) se izkazuje, da imata CSEPA in EPA z nizkimi koncentracijami LA med seboj primerljivo in v primerjavi z EPA z visokimi koncentracijami manjšo pogostost izhodnih porodniških posegov(23–25). V zadnjem času je vedno več raziskav, kjer uporabljajo zelo nizke koncentracije LA v kombinaciji z raznimi drugimi učinkovinami (klonidin, neostigmin,…). Zaključka glede uporabnosti teh tehnik še ni.

Osebno se za CSEPA, kljub hitrejšemu in zanesljivejšemu nastanku analgezije, odločam le izjemoma. Pomislek imam predvsem zaradi bolj izraženih spremljajočih učinkov. Za to tehniko se odločim predvsem v situaciji, ko se porodnica odloči za področno analgezijo zelo pozno tekom prve porodne dobe, v drugi porodni dobi ali ob menjavi EK zaradi nesodelovanja.

Vstavitev epiduralnega katetra

Po strokovnih merilih moramo pred vsako osrednjo blokado preveriti stanje sistema koagulacije. Smernice zahtevajo klinično in laboratorijsko opredelitev. Ugotovitve so pomembne zaradi nevarnosti krvavitve v epiduralni prostor in nastanka epiduralnega hematoma s kasnejšo trajno nevrološko okvaro. Porodnica je zaradi nosečnostnih fizioloških sprememb v prokoagulabilnem stanju, kar pomeni manjše tvegaje za nastanek hematoma. Zaradi tega dejstva rutinskih preiskav pri porodnicah z nizkim tveganjem za motnje hemostaze ne izvajamo. Ob prisotnosti kroničnih obolenj, kjer je možen vpliv na koagulacijo in ob porodniških obolenjih, kjer obstaja možnost vpliva na koagulacijo in progresa obolenja (proteinurija, hipertenzivne bolezni, preeklampsija, HEELP,mors fetus…) so preiskave nujne(27,28).

EK lahko vstavljamo v sedečem ali ležečem položaju. Večina avtorjev zagovarja uporabo bočnega položaja pri porodnicah zaradi možnosti vagalnih reakcij med vstavitvijo, odsotnostjo vpliva na uteroplacentarni obtok in zaradi pomembnega zmanjšanja tveganja za punkcijo epiduralnih ven(29). Hkrati drugi ugotavljajo, da je v sedečem položaju lažja identifikacija orientacijskih točk, ledvenih medvretenčnih prostorov in da se v sedečem položaju skrajša čas in zmanjša težavnost vstavitve EK in zato tudi poveča uspešnost vstavitve pri manj izkušenih operaterjih(29–31). Za natančnejšo identifikacijo ledvenih medvretenčnih prostorov in oceno globine ter smeri vstavitve EK, kar je pogosto pomembno pri porodnicah z BMI > 30 lahko uporabimo ultrazvok(32). Za identifikacijo epiduralnega prostora pri vstavitvi EK kot medij uporabljamo tekočino ali zrak(33). Lastnosti katetrov in izkušnje z uporabo posameznih katetrov raznih proizvajalcev in raznih tipov so zelo različne(34). V klinični praksi običajno uporabljamo najlonski kateter s topo konico in večimi stranskimi odprtinami. Najbolj zanesljivo delovanje EK dosežemo kadar je konica EK 4-6 cm v epiduralnem prostoru(35–37).

Testni odmerek

Po vstavitvi moramo položaj epiduralnega katetra preveriti. Običajno naredimo kombinacijo različnih testov, s katerimi se želimo prepričati, da kateter ni vstavljen intravaskularno ali v subarahnoidni prostor(38). Aplikacija epiduralnih odmerkov v žilo bi lahko povzročila nastanek nevroloških in kardiovaskularnih toksičnih zapletov, subarahnoidna aplikacija pa visoko subarahnoidno anestezijo. Za testni odmerek lahko uporabimo lidocain(39) ali novejše lokalne anestetike(38,40). V drugem primeru si običajno pripravimo predviden začetni odmerek in za test uporabimo manjši volumen in s tem odmerek, ki bi povzročil nepopolno subarahnoidno anestezijo(40). Ob subarahnidni lokaciji EK se poleg senzoričnega razvije še motorični blok- subarahnoidna anestezija. Nadaljni ukrepi so odvisni predvsem od višine blokade.Odločimo se lahko za nadaljevanje poroda v subarahnoidni analgeziji(41,42) ali za urgentni carski rez. Tanjši subarahnoidni katetri in kontinuirana subarahnidna analgezija se v praksi zelo redko uporabljajo(43,44).

Začetni odmerek

Volumen in koncentracija lokalnega anestetika začetnega odmerka sta odvisna od raznih dejavnikov: izbrane tehnike, telesne teže in višine porodnice, odprtosti materničnega vratu oz porodne dobe, ocene jakosti bolečine in uporabedodatnih učinkovin v mešanici začetnega odmerka(fentanil,neostigmin, klonidin…) ter tudi od že prejete sistemske analgezije.Pri pripravi analgetične mešanice so pomembni minimalen volumen(MLAV) in minimalen odmerek lokalnega anestetika(MLAD).Zanimivo je, da za dosego enakega učinka LA ob pol manjši koncentraciji ni potreben še enkrat večji volumen LA(45,46). Manipulacije v sestavi mešanice lahko vplivajo na potek in izhod poroda. Višje koncentracije LA povečajo verjetnost motoričnih blokad, zmanjšajo gibljivost porodnice in moč pri iztisu ter podaljšajo trajanje druge porodne dobe. Povečajo verjetnost izhodnih porodniških posegov(24,47).Dodatne učinkovine delujejo sinergistično z LA. Izboljšajo lahko predvsem senzorični del- vpliv na lajšanje bolečine (npr. opiati), lahko pa hkrati potencirajo senzorični in motorični učinek (klonidin, neostigmin).

V praktični uporabi v porodništvu so trenutno trije lokalni anestetiki: bupivakain, levobupivakain in ropivakain z dodatkom fentanila in sufentanila(48,49). Glede na primerjavo ekvipotentnih odmerkov je glede kardio in nevro toksičnih učinkov najugodnejši ropivakain. Ropivakain je med njimi najbolj selektiven za senzorična vlakna.

Vzdrževanje analgezije

Pri možnostih vzdrževanja analgezije med porodom smo v zadnjih dveh desetletjih naredili velik korak naprej. V začetku je bilo potrebno dodatne odmerke za vzdrževanje analgezije dodajati ročno. Tem se je kmalu se pridružila trajna infuzija z rešilnimi ročnimi bolusi. Sledil je hiter razvoj črpalk, ki je omogočil od pacientke vodeno lajšanje bolečine (Patient controled analgesia – PCA). V raziskavah so ugotovili še, da je učinek rednih bolusnih odmerkov boljši, kot je aplikacija enakih odmerkov v trajni infuziji. To je privedlo do novih načinov vzdrževanja, kjer so povezani bolusi v rednih časovnih intervalih in PCA oblika dodajanja analgetske mešanice. Zadnji korak v razvoju so računalniško podprti sistemi oz. aplikacije, kjer se lahko analizira in pri doziranju upošteva poraba analgetika v preteklem časovnem intervalu in/ali ocena bolečine. Glavni stimulatorji razvoja so bili seveda želja po zmanjšanju vpliva na potek in izhod poroda ob izboljšanem profilu spremljajočih učinkov in enako kvalitetni analgeziji(50,51).

V proučevanju vplivov EPA na potek in izhod poroda je vedno problem randomizacije in kasneje slepota opazovalcev in porodnic, saj se vedno postavi vprašanje etičnosti v kolikor zavrnemo učinkovito lajšanje bolečine. Zanimivo se je tega problema lotil Mousa(52) in pokazal, da med porodnicami z EPA v primerjavi s porodnicami brez lajšanja bolečine, EPA nima vpliva na potek in izhod poroda.

V preglednih raziskavah lahko vidimo, da je vpliv na prvo porodno dobo zelo različen. V nekaterih raziskavah je ta podaljšana, ponekod pa skrajšana. Razlike so tako velike, da zaključkov niti ni možno podati (21). Potek druge porodne dobe je po preglednih raziskavah praktično vedno podaljšan(53). Med seboj se posamezne raziskave razlikujejo po velikosti podaljšanja. Prekinitev analgezije v drugi porodni dobi se ni izkazala za učinkovito pri zmanjševanju vplivov EPA na drugo porodno dobo(54). V nekaterih raziskavah omenjajo, da so pogosteje prisotne nepravilne vstave ploda. Z ultrazvokom so nedavno pokazali, da EPA z nizkimi koncentracijami LA ne vpliva na spuščanje plodove glavice(55), nakazana pa je bila daljša druga porodna. Ameriško združenje porodničarjev in ginekologov je na osnovi nekaterih raziskav o vplivu EPA na potek poroda in proučevanju normalnega poroda (56–59) v smernice zapisalo za naše razmere kar predrzna časovna merila za normalen potek druge porodne dobe(60). Predlagajo, da lahko normalna druga porodna doba pri prvorodki brez EPA traja do 3 ure in pri EPA do 4 ure, pri mnogorodki brez EPA pa 2 uri in z EPA do 3 ure. Podaljšanje druge porodne dobe v opisanih okvirih nima pomembnega vpliva na plod in novorojenčka(61).

Odstranitev epiduralnega katetra

Epiduralni kateter največkrat odstranimo že v porodni sobi, v prvih urah po porodu. Lahko ga odstranimo tudi nekoliko kasneje na oddelku. Pomembno je, da smo pred odstranitvijo pozorni na možne novonastale motnje hemostaze (poslabšanje HELLP-a, zelo velika krvavitev). Če smo v dvomu, pred odstranitvijo preverimo laboratorijske kazalce hemostaze.

Priporočamo, da porodnica dve uri po odstranitvi EK bolj počiva. Pomembno je, da po odstranitvi EK dokumentiramo stanje EK, vbodnega mesta in stanje senzorike in motorike pri porodnici.

Zapleti

Področno porodno analgezijo najpogosteje spremlja znižanje krvnega tlaka in srčne frekvence pri materi. Zdravljenje je simptomatsko.

Pogost hujši zaplet je glavobol. Pojavlja se s pogostostjo do 3 %. Vzrok za nastanek je nenamerna punkcija trde možganske ovojnice in iztekanje likvorja skozi punkcijsko mesto. Običajno je glavobol lokaliziran čelno in zatilno ter se širi v vrat in rameni. Večinoma se razvije v prvih treh dneh, lahko tudi še kasneje še do 14 dni po punkciji. Zelo značilno za glavobol po punkciji trde možganske ovojnice je, da se leže zmanjša in ob poskusu vstajanja zelo hitro ponovno pojavi. Jakost glavobola je lahko od občutka napetosti pa do najbolj neznosne bolečine (vNRS 10). Glavobol pogosto spontano izzveni v10 dneh. Terapevtskih možnosti imamo več. Ob ugotovljeni punkciji se priporoča 24 urno počivanje v postelji, dobra hidracija in nato mobilizacija(62). Preverja se varnost in učinkovitost preventivne aplikacije epiduralne krvne krpice(63). Osnova v zdravljenju so analgetiki, ki jih odmerjamo glede na jakost bolečine. Dodajamo lahko še metilksantine, triptane, gabapentin, cositropin, metoklopramid in druge učinkovine(64). Ponekod se zelo hitro odločijo za aplikacijo terapevtske epiduralne krvne krpice, ki v 70% do 98% hitro in trajno odpravi glavobol(64).

Običajno je področna analgezija zaradi ledvene simpatične blokade in prerazporeditve obtoka povezana s prerazporeditvijo toplote in znižanjem telesne temperature. Pri področni analgeziji v porodništvu pa pogosto ( v raziskavah od 1% do 46% ) ugotavljamo povišanje telesne temperature med porodom. Zvišana telesna temperatura porodnice ima lahko za posledico neugoden nevrološki izhod pri novorojenčku(65). Z višanjem telesne temperature se verjetnost za neugodni izid povečuje. Pri telesni temperature več kot 38,3 °C je prisotno 3 do 6 krat večje tveganje za hipotonijo, podporo ventilaciji, ocena po Apgarjevi v 1. in 5. min pod 7 in pojav zgodnjih krčev. Opisana je povezava med trajanjem poroda od razpoka membran do iztisa, povečano telesno maso(66). Vzroki za zvišanje temperature še niso pojasnjeni. Med možnimi vzroki opisujejo tri skupine(67): spremembo termoregulacije (višja temperatura v porodni sobi, neravnovesje med produkcijo toplote med kontrakcijami maternice in oddajanjem toplote zaradi zmanjšanega potenja in zmanjšane hipervetilacije), učinek opioidov ( µ -opioidni agonisti ob sistemski aplikaciji preprečujejo dvig telesne temperature) in vnetje. V zadnjem času je največ pozornosti deležno vnetno dogajanje. Že dalj časa je znana povezava med koncentracijami vnetnih interlevkinov in pojavom hipertermije med področno analgezijo. Opisano je tudi, da so pri porodnicah, ki so razvile hipertermijo, njihove koncentracije višje že pred pričetkom EPA(68). Preventivni odmerek antibiotika ne deluje preventivno na pojav zvišane telesne temperature, kar govori proti temu, da je vzrok okužba(69). Opisana je povezava med vročino in prisotnostjo histoloških znakov horioamnionitisa(69,70). Nov predlagan mehanizem je, da epiduralna analgezija spodbudi primarni vnetni odgovor, ki bi lahko potekal v epiduralnem prostoru ali v posteljici in temu kasneje sledi sekundarno vnetje posteljice(71). V prid temu mehanizmu in primarno epiduralnemu dogajanju govori tudi dejstvo, da lahko nizki odmerki kortikosteroida epiduralno preprečijo ali omilijo porast temperature(72). S prilagoditvijo tehnike področne analgezije lahko vplivamo na pogostost porasta telesne temperature. Pogostot je manjša pri uporabi bolusne tehnike v primerjavi s trajno infuzijo(73) in ob uporabi nižjih koncentracij LA (74).Učinkovitega zdravljenja za znižanje te temperature nimamo na razpolago.

Nevrološka okvara po porodu, ki je povezana s področno analgezijo je zelo redka (2-4.2 primera na 100.000)(75) v primerjavi s poporodno nevrološko okvaro, kjer vzrok ni področna analgezija (10-92 primerov na 100.000)(76). Mehanizmi nevrološke okvare so številni: hematom, okužba, toksični učinek LA na osrednje živčevje, mehanska poškodba zaradi epiduralnega katetra in drugi. Klinična slika nevrološke okvare povezane s področno analgezijo, je zaradi različnih vzrokov zelo različna: ledvena radikulopatija, poliradikulopatija, arahnoiditis, epiduralni hematom/absces, meningitis, sindrom sprednje spinalne arterije,…(75).

Vpliv na plod in novorojenčka

Vplive na plod in novorojenčka lahko v grobem razdelimo v dve skupini. Ločimo direktne učinke, ki nastanejo kot posledica prehoda učinkovin na plod in posredne učinke, ki so posledica fizioloških in biokemičnih sprememb pri materi(77).

Prvi vpliv na plod, ki ga lahko zaznamo pri področni analgeziji je gotovo znižanje srčne frekvence pri plodu kmalu po začetku analgezije. Različni avtorji opisujejo različno pogostnost bradikardij(do 25%). Pri CSEPA se običajno pojavi v 5 min do 30 min po aplikaciji, pri EPA pa v 20 do 60 min po aplikaciji začetnega odmerka(50). Mehanizem nastanka bradikardije ni popolnoma pojasnjen. Vzroki ,ki jih navajajo so lahko hiter pričetek analgezije, ki ima za posledico nenadno znižanje adrenalina in β-endorfinov v plazmi z ohranjenimi nivoji oksitocina in noradrenalina. Hormonsko neravnovesje povzroči hipertonus maternice in znižanje pretoka krvi skozi posteljico(50). Drugi možen mehanizem je znižanje materinega krvnega tlaka, kot posledica simpatične blokade in zato znižanje pretoka krvi skozi posteljico. Nekateri predlagajo kot mehanizem aortokavalno kompresijo brez znižanja krvnega tlaka(78). Dodatna dejavnika za nastanek bradikardije sta še višja starost matere in višja ocena bolečine med popadkom(79). Možno bi bilo tudi, da gre za direktni učinek opiata na srčno mišico ploda, kot je opisan pri sistemski aplikaciji pri odraslih: negativni kronotropni učinek na nivoju sinusnega in atrioventrikularnega vozla in vpliv na hitrost prevajanja v prevodnem sistemu srca.

Direktni učinki

Neizpodbitno dejstvo je, da učinkovine, ki jih apliciramo v epiduralni in spinalni prostor (lokalni anestetiki, opioidi, dodatki) prehajajo v kri in od tam tudi na plod(80,81). Učinek področne analgezije pa ni odvisen od prisotnosti teh učinkovin v krvi. Kakšen je vpliv teh učinkovin na plod, novorojenčka in kasneje dojenčka ni popolnoma jasno. Za oceno vplivov uporabljamo oceno po Apgarjevi, NCAS lestvico, vpliv na dojenje in druge(82).

Raziskave kažejo, da je začetna ocena novorojenčka po Apgarjevi primerljiva, manjše je tveganje za patološki metabolni status in nekoliko nižje so lahko prve ocene po NACS lestvici. Objavljene so številne raziskave, ki opisujejo vpliv področne analgezije na dojenje, venda so le maloštevilne zadosti kvalitetno in nepristransko izvedene ter seveda randomizirane. Beilin je s sod. pokazal, da veliki odmerki fentanila epiduralno (>150 mcg) ne vplivajo na pričetek dojenja, verjetnost za dojenje pri 6 tednih pa je manjša(83). Wieczkorek pa s sod(84). ugotavlja, da je v njihovi ustanovi delež dojenja zelo visok in da ni razlike med materami, ki so prejele večji odmerek fentanil glede na tiste, ki so prejele manjšega. Še najbolj prepričljivo je Wilson s sod(85) pokazal, da oblika področne analgezije ne vpliva na pričetek in trajanje dojenja.

Posredni učinki

Ugodni učinki na plod in novorojenčka izhajajo iz dejstev, da področna analgezija zmanjša stresni odgovor pri materi in hkrati ne vpliva na stresni odgovor pri novorojenčku, ki je pomemben za kvalitetno adaptacijo(86,87). Zmanjšana je pogostost hiperventilacije med porodom in število epizod desaturacije. Zaradi simpatične blokade se poveča pretok krvi skozi maternico(82). Potencialno neugodni učinki na plod in novorojenčka izhajajo predvsem iz nezaželjenih učinkov pri materi: hipotenzije, vročine, povečana potreba po oksitocinu, podaljšanje druge porodne dobe in povečane potrebe po izhodnih porodniških posegih.

Zaključek

Sodobna področna analgezijapoleg lajšanja porodne bolečine omogoča uporabo od porodnice vodenega odmerjanja zdravil (Patient controled analgesia – PCA) in s tem sodelovanje porodnice pri odločanju. Lajšanje bolečine in možnost soodločanja povečata zadovoljstvo s porodnim doživetjem in omogočita zmanjšanje obporodnega strahu in napetosti.

Glede na pregledano literaturo in osebne izkušnje menim, da je sodobna področna analgezija varna in učinkovita metoda za lajšanje bolečine med porodom. Kot vsak medicinski poseg je povezana s spremljajočimi učinki, tveganji in z vplivi na potek in izhod poroda. Najbolj primerno je, da o teh dejstvih porodnico seznanimo pred pričetkom poroda.

Ob vsem, kar sem napisal, postane jasno, da je ključni del pri uspešni uporabi področne analgezije med porodom izkušenost celotnega tima – ne samo anesteziologa kot neposrednega izvajalca, temveč vseh – tudi porodničarja, babic in neonatologa. Ta vidik zelo jasno občutijo ustanove in timi, kjer se prične z njenim uvajanjem.

Seznam literature

1. Tournaire M, Theau-Yonneau A. Complementary and Alternative Approaches to Pain Relief During Labor. Evid-Based Complement Altern Med ECAM. 2007; 4: 409–17.
2. Capogna G, Camorcia M, Stirparo S, Valentini G, Garassino A, Farcomeni A. Multidimensional evaluation of pain during early and late labor: a comparison of nulliparous and multiparous women. Int J Obstet Anesth. 2010; 19: 167–70.
3. Carvalho B, Cohen SE. Measuring the labor pain experience: delivery still far off. Int J Obstet Anesth. 2013; 22: 6–9.
4. Chooi CSL, White AM, Tan SGM, Dowling K, Cyna AM. Pain vs comfort scores after Caesarean section: a randomized trial. Br J Anaesth. 2013; 110: 780–7.
5. Chooi CSL, Nerlekar R, Raju A, Cyna AM. The effects of positive or negative words when assessing postoperative pain. Anaesth Intensive Care. 2011; 39: 101–6.
6. Dualé C, Nicolas-Courbon A, Gerbaud L, Lemery D, Bonnin M, Pereira B. Maternal satisfaction as an outcome criterion in research on labor analgesia: data analysis from the recent literature. Clin J Pain. 2015; 31: 235–46.
7. Lally JE, Murtagh MJ, Macphail S, Thomson R. More in hope than expectation: a systematic review of women’s expectations and experience of pain relief in labour. BMC Med. 2008; 6: 7.
8. Hodnett ED. Pain and women’s satisfaction with the experience of childbirth: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002;186 Suppl Nature 5: S160–72.
9. Lin R, Tao Y, Yu Y, Xu Z, Su J, Liu Z. Intravenous Remifentanil versus Epidural Ropivacaine with Sufentanil for Labour Analgesia: A Retrospective Study. Eldabe S, editor. PLoS ONE. 2014: 11; 9: e112283.
10. Stourac P, Suchomelova H, Stodulkova M, Huser M, Krikava I, Janku P, et al. Comparison of parturient – controlled remifentanil with epidural bupivacain and sufentanil for labour analgesia: randomised controlled trial. Biomed Pap Med Fac Univ Palacký Olomouc Czechoslov. 2014; 158: 227–32.
11. Wisner KL, Stika CS, Clark CT. Double Duty: Does Epidural Labor Analgesia Reduce Both Pain and Postpartum Depression? Anesth Analg. 2014; 119: 219–21.
12. Ding T, Wang D-X, Qu Y, Chen Q, Zhu S-N. Epidural Labor Analgesia Is Associated with a Decreased Risk of Postpartum Depression: A Prospective Cohort Study. Anesth Analg. 2014; 119: 383–92.
13. Andersen LB, Melvaer LB, Videbech P, Lamont RF, Joergensen JS. Risk factors for developing post-traumatic stress disorder following childbirth: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012; 91: 1261–72.
14. Saisto T, Halmesmäki E. Fear of childbirth: a neglected dilemma. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003; 82: 201–8.
15. Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM, McCarthy RJ, Sullivan JT, Diaz NT, et al. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. N Engl J Med. 2005; 352: 655–65.
16. Ohel G, Gonen R, Vaida S, Barak S, Gaitini L. Early versus late initiation of epidural analgesia in labor: does it increase the risk of cesarean section? A randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2006; 194: 600–5.
17. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. ACOG committee opinion. No. 339: Analgesia and cesarean delivery rates. Obstet Gynecol. 2006; 107: 1487–8.
18. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Great Britain), Royal College of Midwives (Great Britain), Royal College of Anaesthetists (Great Britain), Royal College of Paediatrics and Child Health. Safer childbirth: minimum standards for the the organisation and delivery of care in labour. London: RCOG Press at the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2007.
19. Wong CA, McCarthy RJ, Sullivan JT, Scavone BM, Gerber SE, Yaghmour EA. Early compared with late neuraxial analgesia in nulliparous labor induction: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2009; 113: 1066–74.
20. Wang F, Shen X, Guo X, Peng Y, Gu X, others. Epidural analgesia in the latent phase of labor and the risk of cesarean delivery: a five-year randomized controlled trial. Anesthesiology. 2009; 111: 871–80.
21. Sng BL, Leong WL, Zeng Y, Siddiqui FJ, Assam PN, Lim Y, et al. Early versus late initiation of epidural analgesia for labour. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 10: CD007238.
22. Wassen MMLH, Zuijlen J, Roumen FJME, Smits LJM, Marcus MA, Nijhuis JG. Early versus late epidural analgesia and risk of instrumental delivery in nulliparous women: a systematic review. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2011; 118: 655–61.
23. Simmons SW, Taghizadeh N, Dennis AT, Hughes D, Cyna AM. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 10:CD003401.
24. Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Study Group UK. Effect of low-dose mobile versus traditional epidural techniques on mode of delivery: a randomised controlled trial. Lancet. 2001; 358: 19–23.
25. Wilson MJA, Cooper G, MacArthur C, Shennan A, Comparative Obstetric Mobile Epidural Trial (COMET) Study Group UK. Randomized controlled trial comparing traditional with two “mobile” epidural techniques: anesthetic and analgesic efficacy. Anesthesiology. 2002; 97: 1567–75.
26. Norris MC, Fogel ST, Conway-Long C. Combined spinal-epidural versus epidural labor analgesia. Anesthesiology. 2001; 95: 913–20.
27. Pavlović G, Gostenčnik Brunček S, Grmek S, Uranjek J, Marn S, Priman T, et al. PORODNA ANALGEZIJA- PODROČNE TEHNIKE :Mujezionović F. Lajšanje bolečine pri porodnici in novorojenčku, XVI Novakovi dnevi, Ljubljana 2015
28. Membership of the Working Party:, Harrop-Griffiths W, Cook T, Gill H, Hill D, Ingram M, et al. Regional anaesthesia and patients with abnormalities of coagulation. Anaesthesia. 2013; 68: 966–72.
29. Tsen LC. Neuraxial techniques for labor analgesia should be placed in the lateral position. Int J Obstet Anesth. 2008; 17: 146–9.
30. Thangamuthu A, Russell IF, Purva M. Epidural failure rate using a standardised definition. Int J Obstet Anesth. 2013; 22: 310–5.
31. Polley LS. Neuraxial techniques for labor analgesia should be placed in the lateral position. Int J Obstet Anesth. 2008; 17: 149–52.
32. Shaikh F, Brzezinski J, Alexander S, Arzola C, Carvalho JCA, Beyene J, et al. Ultrasound imaging for lumbar punctures and epidural catheterisations: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2013; 346: f1720–f1720.
33. D Murphy J, P Ouanes J-P, M Togioka B, M Sumida S. Comparison of Air and Liquid for Use in Loss-of-Resistance Technique During Labor Epidurals: A Meta-analysis. J Anesth Clin Res. 2011; 02(11). Dosegljivo: http://www.omicsonline.org/2155-6148/2155-6148-2-175.digital/2155-6148-2-175.html
34. Toledano RD, Tsen LC. Epidural catheter design: history, innovations, and clinical implications. Anesthesiology. 2014; 121: 9–17.
35. Mhyre JM, Greenfield MLVH, Tsen LC, Polley LS. A systematic review of randomized controlled trials that evaluate strategies to avoid epidural vein cannulation during obstetric epidural catheter placement. Anesth Analg. 2009; 108: 1232–42.
36. Beilin Y, Bernstein HH, Zucker-Pinchoff B. The optimal distance that a multiorifice epidural catheter should be threaded into the epidural space. Anesth Analg. 1995; 81: 301–4.
37. D’Angelo R, Berkebile BL, Gerancher JC. Prospective examination of epidural catheter insertion. Anesthesiology. 1996; 84: 88–93.
38. Dain SL, Rolbin SH, Hew EM. The epidural test dose in obstetrics: is it necessary? Can J Anaesth J Can Anesth. 1987; 34: 601–5.
39. Abraham RA, Harris AP, Maxwell LG, Kaplow S. The efficacy of 1.5% lidocaine with 7.5% dextrose and epinephrine as an epidural test dose for obstetrics. Anesthesiology. 1986; 64: 116–9.
40. Camorcia M, Capogna G, Lyons G, Columb M. Epidural test dose with levobupivacaine and ropivacaine: determination of ED(50) motor block after spinal administration. Br J Anaesth. 2004; 92: 850–3.
41. Heesen M, Klöhr S, Rossaint R, Walters M, Straube S, van de Velde M. Insertion of an intrathecal catheter following accidental dural puncture: a meta-analysis. Int J Obstet Anesth. 2013; 22: 26–30.
42. Basurto Ona X, Uriona Tuma SM, Martínez García L, Solà I, Bonfill Cosp X. Drug therapy for preventing post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 2: CD001792.
43. Imbelloni LE, Gouveia MA. Continuous spinal anesthesia with Spinocath for obstetric analgesia. Int J Obstet Anesth. 2006; 15: 171–2.
44. Moore JM. Continuous spinal anesthesia. Am J Ther. 2009; 16: 289–94.
45. Lyons GR, Kocarev MG, Wilson RC, Columb MO. A comparison of minimum local anesthetic volumes and doses of epidural bupivacaine (0.125% w/v and 0.25% w/v) for analgesia in labor. Anesth Analg. 2007; 104: 412–5.
46. Parpaglioni R, Frigo MG, Lemma A, Sebastiani M, Barbati G, Celleno D. Minimum local analgesic dose: effect of different volumes of intrathecal levobupivacaine in early labor. Anesthesiology. 2005; 103: 1233–7.
47. Sultan P, Murphy C, Halpern S, Carvalho B. The effect of low concentrations versus high concentrations of local anesthetics for labour analgesia on obstetric and anesthetic outcomes: a meta-analysis. Can J Anaesth. 2013; 60: 840–54.
48. Van de Velde M, Dreelinck R, Dubois J, Kumar A, Deprest J, Lewi L, et al. Determination of the full dose-response relation of intrathecal bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine, combined with sufentanil, for labor analgesia. Anesthesiology. 2007; 106: 149–56.
49. Roofthooft E, Dreelinck R, Dubois J, Berends N, Van de Velde M. Determination of the dose-response relationship of spinal bupivacaine, levobupivacaine and ropivacaine, combined with sufentanil, during anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth. 2007; 16: S6.
50. Loubert C, Hinova A, Fernando R. Update on modern neuraxial analgesia in labour: a review of the literature of the last 5 years. Anaesthesia. 2011; 66: 191–212.
51. Gizzo S, Noventa M, Fagherazzi S, Lamparelli L, Ancona E, Di Gangi S, et al. Update on best available options in obstetrics anaesthesia: perinatal outcomes, side effects and maternal satisfaction. Fifteen years systematic literature review. Arch Gynecol Obstet. 2014; 290: 21–34.
52. Mousa WF, Al-Metwalli R, Mostafa M. Epidural analgesia during labor vs no analgesia: A comparative study. Saudi J Anaesth. 2012; 6: 36–40.
53. Anim-Somuah M, Smyth RM, Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (12): CD000331.
54. Torvaldsen S, Roberts CL, Bell JC, Raynes-Greenow CH. Discontinuation of epidural analgesia late in labour for reducing the adverse delivery outcomes associated with epidural analgesia. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (4): CD004457.
55. Maroni E, Youssef A, Rainaldi MP, Valentini MV, Turchi G, Morselli-Labate AM, et al. The descent of the fetal head is not modified by mobile epidural analgesia: a controlled sonographic study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2014; 93: 512–6.
56. Nelson DB, McIntire DD, Leveno KJ. Relationship of the Length of the First Stage of Labor to the Length of the Second Stage: Obstet Gynecol. 2013; 122: 27–32.
57. Zaki MN, Hibbard JU, Kominiarek MA. Contemporary Labor Patterns and Maternal Age: Obstet Gynecol. 2013; 122: 1018–24.
58. Frigo MG, Larciprete G, Rossi F, Fusco P, Todde C, Jarvis S, et al. Rebuilding the labor curve during neuraxial analgesia. J Obstet Gynaecol Res. 2011; 37: 1532–9.
59. Cheng YW, Shaffer BL, Nicholson JM, Caughey AB. Second Stage of Labor and Epidural Use: A Larger Effect Than Previously Suggested. Obstet Gynecol. 2014; 123: 527–35.
60. American College of Obstetricians and Gynecologists (College), Society for Maternal-Fetal Medicine, Caughey AB, Cahill AG, Guise J-M, Rouse DJ. Safe prevention of the primary cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2014; 210: 179–93.
61. Laughon SK, Berghella V, Reddy UM, Sundaram R, Lu Z, Hoffman MK. Neonatal and Maternal Outcomes With Prolonged Second Stage of Labor: Obstet Gynecol. 2014; 124: 57–67.
62. Apfel CC, Saxena A, Cakmakkaya OS, Gaiser R, George E, Radke O. Prevention of postdural puncture headache after accidental dural puncture: a quantitative systematic review. Br J Anaesth. 2010; 105: 255–63.
63. Stein MH, Cohen S, Mohiuddin MA, Dombrovskiy V, Lowenwirt I. Prophylactic vs therapeutic blood patch for obstetric patients with accidental dural puncture–a randomised controlled trial. Anaesthesia. 2014; 69: 320–6.
64. Bezov D, Ashina S, Lipton R. Post-dural puncture headache: Part II–prevention, management, and prognosis. Headache. 2010; 50: 1482–98.
65. Greenwell EA, Wyshak G, Ringer SA, Johnson LC, Rivkin MJ, Lieberman E. Intrapartum temperature elevation, epidural use, and adverse outcome in term infants. Pediatrics. 2012; 129: e447–54.
66. Frölich MA, Esame A, Zhang K, Wu J, Owen J. What factors affect intrapartum maternal temperature? A prospective cohort study: maternal intrapartum temperature. Anesthesiology. 2012; 117: 302–8.
67. Segal S. Labor Epidural Analgesia and Maternal Fever: Anesth Analg. 2010; 111: 1467–75.
68. Goetzl L, Evans T, Rivers J, Suresh MS, Lieberman E. Elevated maternal and fetal serum interleukin-6 levels are associated with epidural fever. Am J Obstet Gynecol. 2002; 187: 834–8.
69. Sharma SK, Rogers BB, Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ. A Randomized Trial of the Effects of Antibiotic Prophylaxis on Epidural-Related Fever in Labor: Anesth Analg. 2014; 118: 604–10.
70. Riley LE, Celi AC, Onderdonk AB, Roberts DJ, Johnson LC, Tsen LC, et al. Association of Epidural-Related Fever and Noninfectious Inflammation in Term Labor: Obstet Gynecol. 2011; 117: 588–95.
71. Goetzl L. Epidural Fever in Obstetric Patients: It’s a Hot Topic. Anesth Analg. 2014; 118: 494–5.
72. Wang L-Z, Hu X-X, Liu X, Qian P, Ge J-M, Tang B-L. Influence of epidural dexamethasone on maternal temperature and serum cytokine concentration after labor epidural analgesia. Int J Gynaecol Obstet Off Organ Int Fed Gynaecol Obstet. 2011; 113: 40–3.
73. Mantha VRR, Vallejo MC, Ramesh V, Phelps AL, Ramanathan S. The incidence of maternal fever during labor is less with intermittent than with continuous epidural analgesia: a randomized controlled trial. Int J Obstet Anesth. 2008; 17: 123–9.
74. Yue H-L, Shao L-J, Li J, Wang Y-N, Wang L, Han R-Q. Effect of epidural analgesia with 0.075% ropivacaine versus 0.1% ropivacaine on the maternal temperature during labor: a randomized controlled study. Chin Med J (Engl). 2013; 126: 4301–5.
75. Ruppen W, Derry S, McQuay H, Moore RA. Incidence of epidural hematoma, infection, and neurologic injury in obstetric patients with epidural analgesia/anesthesia. Anesthesiology. 2006; 105: 394–9.
76. Wong CA, Scavone BM, Dugan S, Smith JC, Prather H, Ganchiff JN, et al. Incidence of postpartum lumbosacral spine and lower extremity nerve injuries. Obstet Gynecol. 2003; 101: 279–88.
77. Reynolds F. The effects of maternal labour analgesia on the fetus. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010; 24: 289–302.
78. Patel NP, El-Wahab N, Fernando R, Wilson S, Robson SC, Columb MO, et al. Fetal effects of combined spinal-epidural vs epidural labour analgesia: a prospective, randomised double-blind study. Anaesthesia. 2014; 69: 458–67.
79. Nicolet J, Miller A, Kaufman I, Guertin MC, Deschamps A. Maternal factors implicated in fetal bradycardia after combined spinal epidural for labour pain. Eur J Anaesthesiol. 2008; 25: 721–5.
80. Loftus JR, Hill H, Cohen SE. Placental transfer and neonatal effects of epidural sufentanil and fentanyl administered with bupivacaine during labor. Anesthesiology. 1995; 83: 300–8.
81. Bader AM, Fragneto R, Terui K, Arthur GR, Loferski B, Datta S. Maternal and neonatal fentanyl and bupivacaine concentrations after epidural infusion during labor. Anesth Analg. 1995; 81: 829–32.
82. Reynolds F. Labour analgesia and the baby: good news is no news. Int J Obstet Anesth. 2011; 20: 38–50.
83. Beilin Y, Bodian CA, Weiser J, Hossain S, Arnold I, Feierman DE, et al. Effect of labor epidural analgesia with and without fentanyl on infant breast-feeding: a prospective, randomized, double-blind study. Anesthesiology. 2005; 103: 1211–7.
84. Wieczorek PM, Guest S, Balki M, Shah V, Carvalho JCA. Breastfeeding success rate after vaginal delivery can be high despite the use of epidural fentanyl: an observational cohort study. Int J Obstet Anesth. 2010; 19: 273–7.
85. Wilson MJA, MacArthur C, Cooper GM, Bick D, Moore P a. S, Shennan A, et al. Epidural analgesia and breastfeeding: a randomised controlled trial of epidural techniques with and without fentanyl and a non-epidural comparison group. Anaesthesia. 2010; 65: 145–53.
86. Westgren M, Lindahl SG, Nordén NE. Maternal and fetal endocrine stress response at vaginal delivery with and without an epidural block. J Perinat Med. 1986; 14: 235–41.
87. Vogl SE, Worda C, Egarter C, Bieglmayer C, Szekeres T, Huber J, et al. Mode of delivery is associated with maternal and fetal endocrine stress response. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2006; 113: 441–5.

Sodobna področna porodna analgezija ( .pdf datoteka)