Avtor: Klemen Grabljevec, Breda Jesenšek Papež, Nataša Kos, Lidija Plaskan
Priporočila Slovenskega združenja zafizikalno in rehabilitacijsko medicino.

Recommendations of the Sloveniansociety of physical and rehabilitation medicine

Izvleček

Nezgodna možganska poškodba je vsaka nedegenerativna in neprirojena poškodba možganov, ki nastane zaradi delovanja zunanje sile in vključuje posledice neposrednih zapletov te poškodbe ter vodi v začasne ali trajne posledice na področju vedenjsko-kognitivnega, klinično medicinskega in psiho-socialnega delovanja. Zaradi visoke umrljivosti, zelo zahtevnega akutnega zdravljenja, dolgotrajne rehabilitacijske obravnave in zanesljivih ter trajnih posledic na vseh področjih poškodovančevega življenja, razumemo možgansko poškodbo kot največji medicinsko socialni problem razvitega sveta. V strokovni literaturi najdemo veliko število nacionalnih smernic za obravnavo bolnikov po vseh oblikah možganskih poškodb in posledicami le-teh. Sledenje protokolom in algoritmom, ki so opisani v kliničnih poteh omogoča pravočasno ukrepanje, sprejemanje ustreznih bolnikov na oddelek, prepoznavanje in preprečevanje zapletov in s tem nemoten potek terapevtskih programov. V prispevku so predstavljena priporočila za obravnavo bolnikov po zmerni in težki možganski poškodbi v akutnem in post-akutnem obdobju v Sloveniji.

Abstract

Traumatic brain injury is any non-degenerativeand non-congenital injury of the brain and thesurrounding tissue caused by an external mechanicalforce. Its short- and long-term consequenceson cognitive, behavioral and physicalfunctioning are not limited to injury itself butare closely connected with the secondary cellularmetabolic and vascular changes after the acuteimpact. High mortality, extremelly demandingacute treatment, long term need for intensive rehabilitationand inevitably permanent deficits onsubject’s multi-level functioning, render severetraumatic brain injuries the most acute medicosocialproblem of the developed world. Thereare many different national guidelines availablein the literature for rehabilitation of subjects aftertraumatic brain injury. A protocol for earlyrecognition and prevention of complicationsafter and during admission in the rehabilitationprogramme serves as a protection against eventsthat too often prevent an effective progress in rehabilitation,entail serious long-term consequensesfor the patient and cause additional costsof medical care. The Slovenian guidelines forrehabilitation after moderate / severe traumaticbrain injury in acute and post-acute phase arepresented

Ključne besede

nezgodna možganska poškodba; zapleti možganske poškodbe; klinične smernice; rehabilitacija

Key words

traumatic brain injury; brain injury complications; clinical guidelines; rehabilitation

Uvod

V Sloveniji ne vodimo registra poškodb glave, a iz podatkov o šifriranih diagnozah vemo, da v urgentnih kirurških ambulanta letno obravnavajo 4.400 poškodovancev z vsemi oblikami poškodb glave in možganov,torej od blagih do resnih. Pojavnost nezgodne možganske poškodbe v Evropski uniji znaša med 235 in 317 na 100.000 prebivalcev,odvisno od države oz. posameznih regij.¹ Omenjeno število zabeleženih diagnoz bi Slovenijo pravzaprav uvrstilo med države z nizko pojavnostjo možganske poškodbe, a je to glede na nekatere specifične socialno odklonske navade (nevarna vožnja, uživanje alkohola, nagnjenost k adrenalinskim športom ipd.) malo verjetno. Prej bi lahko rekli,da je beleženje diagnoz predvsem s področja blagih poškodb glave in možganov nepopolno in da določen delež poškodovancev z blago poškodbo možganov ne poišče pomoči. V Sloveniji nimamo enotnih smernic za obravnavo in vodenje bolnikov niti po blagi,niti po zmerni in težki možganski poškodbi. Že leta 2005 je bila pripravljena in objavljena »Klinična pot za bolnike po možganski poškodbi«, ki je bila potrjena za uporabo na Oddelku za rehabilitacijo bolnikov po možganski poškodbi URI Soča od leta 2008.²Le-ta predstavlja organizacijsko pot bolnikov po zmerni in težki poškodbi glave na oddelku in ne navaja priporočil za vsebino,intenzivnost ali obseg obravnave. Pri izdelavi slovenskih priporočil smo se avtorji po vsebini in količini priporočil zgledovali po Nacionalnih smernicah za rehabilitacijo po pridobljeni možganski poškodbi Britanskega združenja za rehabilitacijsko medicino in Škotskih nacionalnih kliničnih smernicah za obravnavo odraslih po možganski poškodbi. 3,4 Slovenska priporočila obravnavajo klinične težave bolnika po zmerni in težki možganski poškodbi v akutnem in po akutnem (kroničnem) obdobju rehabilitacije. Oblikovana so v obliki krajše teoretične obrazložitve izbranih kliničnih problemov in njim sledečih priporočil (P) za obravnavo le-teh. Priporočila so bila predstavljena na strokovnem dogodku »XXV. dnevi rehabilitacijske medicine«. Potrdil jih je Razširjeni strokovni strokovni kolegij za fizikalno in rehabilitacijsk omedicino in Strokovni svet Združenja za fizikalno in rehabilitacijsko medicino.

Priporočila za obravnavo oseb v akutnem obdobju po zmerni in težki možganski poškodbi

Pomen celostne in koordinirane obravnave oseb z možgansko poškodbo
Osebe po možganski poškodbi v celotnem poteku zdravljenja izražajo različne rehabilitacijske potenciale, hkrati pa zelo variabilne in kompleksne potrebe po interdisciplinarni obravnavi. Spekter okvar po vseh vrstah resnosti možganskih poškodb obsega poleg številnih kliničnih izpadov tudi nevropsihološko, kognitivno-vedenjsko, perceptivno-sporočilno ter socialno in poklicno problematiko. Razumljivo je,da našteta problematika zahteva usklajeno delovanje več zdravstvenih strok, kar pa je v okvirih stvarnega delovanja zdravstvene oskrbe zahteven organizacijski in kadrovski izziv. Pomanjkanje ali celo odsotnost koordiniranega pristopa zdravstvene oskrbe oseb po možganski poškodbi se seveda zaključi z bistveno slabšim končnim izidom zdravljenja v primerjavi z realno dosegljivim ob urejenem sistemu sodelovanja ustreznih služb.

P1: Rehabilitacijski tim za obravnavo oseb v akutnem obdobju po zmerni in težki možganski poškodbi sestavljajo: specialist fizikalne in rehabilitacijske medicine, kirurg,fizioterapevt, delovni terapevt, klinični logoped,medicinska sestra, klinični psiholog in socialni delavec.

P2: Vsak bolnik, ne glede na stanje in napoved izida zdravljenja, naj ima čimprej zagotovljeno zgodnjo nevro rehabilitacijsko obravnavo za preprečevanje zapletov ter zagotavljanje optimalnega izhodiščnega stanja za nadaljnje intenzivne in v funkcijo usmerjene rehabilitacijske ukrepe.

P3: Pri vsakem bolniku z motnjami zavesti in budnosti (obdobje minimalne od-zivnosti) je potrebno izvajati intenzivno zgodnjo nevrostimulacijo čutil preko vseh komponent zaznavanja, ki jo lahko varno izvajamo. V akutnem obdobju po možganski poškodbi so bolniki izpostavljeni hitremu razvoju sekundarnih zapletov, ki odločilno in pogosto trajno vplivajo na končni izid rehabilitacije. Med pomembnejše sekundarne zaplete sodijo: respiracijski zapleti (hipoksija, hiperkapnija in obstrukcija dihal), motnje perfuzije možganov zaradi hipotenzije, intrakranialne krvavitve, možganski edem, premiki možanskih mas, epilepsija, okužbe (meningitis, epiduralni in intracerebralni absces ter subduralni hematom) ter hidrocefalus. Ustrezni ukrepi v zgodnjem obdobju po možganski poškodbi tako pomembno vplivajo na dolgoročno funkcijsko stanje bolnika kot tudi preprečujejo ali zmanjšujejo posledice trenutnih zapletov.

Obravnava bolnika v obdobju akutne rehabilitacije – priporočeni ukrepi za preprečevanje zapletov:

1. Vzdrževanje optimalnih funkcij dihanja in nega traheostome v sklopu respiratorne terapije.
2. Preverjanje motenj požiranja in njihova zgodnja obravnava.
3. Ustrezna prehranska podpora in hidriranje za preprečevanje katabolnega stanja.
4. 24-urni nadzor obračanja, nameščanja in razgibavanja sklepov za preprečevanje sklepnih in tetivnih kontraktur ter preležanin.
5. Nadzor odvajanja urina in blata.
6. Vzpostavljanje osnovne (verbalne ali neverbalne) komunikacije.
7. Preprečevanje in zdravljenje napadov popoškodbene epilepsije.
8. Informiranje svojcev o realnih možnostih rehabilitacije, ocena potreb in možnosti dolgotrajne oskrbe.

1. Vzdrževanje funkcije dihal

Funkcije dihal po možganski poškodbi so lahko prizadete zaradi nezmožnosti uporabe dihalnih mišic, ugaslega/šibkega refleksa kašlja z grozečo aspiracijo ustne ali želodčne vsebine ter zapore zgornjih dihal zaradi poškodbe, otekline ali pareze glasilk.3,4

P4: Vsak bolnik naj bo vključen v obravnavo tima za respirtorno terapijo, ki zagotavlja mobilizacijo, vzpostavljanje ustreznih položajev, uporabo dodatnega kisika ter ustreznih manualnih tehnik.

P5: Za zmanjšanje možnosti aspiriranja naj ima vsak bolnik preverjeno stanje refleksa požiranja in kašljanja, preden se prične hraniti preko ust.

P6: Bolniki z začasno trahealno kanilo potrebujejo redne ocene stanja dihal za čimprejšnje postopno ukinjanje kanile.

P7: Bolniki s trajno trahealno kanilo oz. v primeru, da je potrebna dolgotrajna uporaba kanile, naj bodo čimprej predstavljeni specialistu klinične logopedije ali foniatru zaradi ocene možnosti uporabe govorne kanile.

2. Obravnava motenj požiranja

Težave pri požiranju tekoče in trde hrane so zelo pogoste pri osebah v zgodnjem obdobju po možganski poškodbi. Najpogostejši zaplet zaradi nezmožnosti ustreznega požiranja je aspiriranje hrane/tekočine ali želodčne vsebine z aspiracijsko pljučnico. Zgodnja ocena kliničnega logopeda lahko pomembno zniža verjetnost za ta zaplet.3-6

P8: V primeru visoke verjetnosti za aspiriranje ali ob sumu na „tihe“ aspiracije je priporočljivo opraviti videofluoroskopsko preiskavo požiranja.

P9: V primeru nevarnosti aspiriranja hrane ali želodčne vsebine je potrebno pripraviti načrt prilagoditve konsistence obrokov v sodelovanju z zdravstvenim timom ter v soglasju z bolnikom in/ali skrbniki.

P10: Priporočljivo je, da prvo hranjenje po odstranitvi nazogastične sonde in treninge požiranja izvaja klinični logoped.

P11: Priporočljivo je, da se vsem bolnikom, pri katerih motnje požiranja trajajo več kot mesec dni, vstavi perkutana endoskopska gastrostoma (PEG).

3. Vzdrževanje ustreznega prehranskega režima in hidracije

Bolniki po možganski poškodbi niso ogroženi s podhranjenostjo le zaradi težav s požiranjem, ampak zaradi mnogih drugih dejavnikov (npr. motnje zavesti in zavedanja, hipermetabolnega stanja po poškodbi ali kognitivne oškodovanosti). Podhranjenost je povezana s počasnejšim potekom in slabšim izidom rehabilitacije.7 Obdobje po možganski poškodbi pomeni hipermetabolno (katabolno) stanje, ki je najintenzivnejše v prvih štirih do šestih tednih. V tem obdobju bazalne metabolne potrebe presegajo osnovno stanje za 30–35 %.8 Vzdrževanje optimalne prehranske podpore zahteva tesno sodelovanje med zdravniki specialisti, medicinskimi sestrami in kliničnim dietetikom.

P12: Priporočljivo je opraviti oceno stanja prehranjenosti v 48 urah po sprejemu na kirurški oddelek.

P13: Ob povečanem vnosu hrane, vključno z dodatki prehranskih dopolnil, obstaja zaradi visoke osmolarnosti hranil velika nevarnost dehidriranosti. Potrebno je poskrbeti za zadosten vnos vode. Če ni kontraindikacij, vsaj 2 l dnevno.

4. Zdravljenje spastičnosti ter preprečevanje mišičnih in sklepnih kontraktur

Osnovni način preprečevanja kontraktur je ustrezno položajno nameščanje bolnika, ki je potrebno tudi zaradi nevarnosti razvoja razjed zaradi pritiskov.9 Poleg pravilnega nameščanja bolnika se priporoča redno obračanje bolnikov ter uporaba ustreznih antidekubitusnih blazin na postelji in kasneje tudi na vozičku.9,10

Kadar se kljub skrbnemu nameščanju bolnika razvije spastičnost, je bolnik ogrožen zaradi razvoja kontraktur. Priporočljivo je, da ga v tem primeru obravnava interdisciplinarni tim, ki ima izkušnje z zdravljenjem spastičnosti.11-14

P14: Bolniki z izrazito spastičnostjo in/ ali razvijajočimi kontrakturami morajo biti obravnavani po sledečem kratkem protokolu:

• odstranitev sprožilnih dejavnikov (bolečina, okužba, obstipacija …),
• uporaba sredstev za vzdrževanje položaja sklepa – plastične ortoze ali serijsko mavčenje,
• uporaba antispastičnih zdravil (baklofen, tizanidin) in vbrizgavanje botulinum toksina v ključne mišice, samostojno ali v kombinaciji s serijskim mavčenjem in individualno kinezioterapijo.

P15: V primeru omejene in boleče gibljivosti v sklepih je potrebna zgodnja diagnostika heterotopnih osifikacij:15,16

• slikovna diagnostika – če je mogoče scintigrafska ocena mehkih tkiv, ki omogoči zgodnje odkrivanje aktivnih področij celotnega telesa – alternativno RTG slikanje področja ali UZ pregled;
• zgodnja uvedba indometacina v odmerku 75 mg dnevno, s postopnim višanjem odmerka 25 mg / teden do največjega dnevnega odmerka 200 mg, v skupnem trajanju dva meseca. Alternativna je uvedba dinatrijevega etidronata, ki pri nas ni registrirano zdravilo;
• kirurška odstranitev osifikacij se izvede v njihovi zreli fazi in v primeru, da razvite osifikacije ovirajo napredek rehabilitacije.

Podaljšan čas ležanja v postelji je dejavnik tveganja za razvoj osteopenije, izgube mišične mase ter moteno delovanje srčno-žilnega ter avtonomnega sistema. Zgodnje posedanje bolnika (takoj ko ne ogroža življenjskih funkcij, oz. ko dovoli specialist intenzivne terapije) pomembno zniža opisane dejavnike tveganja, hkrati pa izboljša tonus položajnega mišičja, ohranja ascendentni proprioceptivni dražljaj ter vzdržuje obseg gibljivost in stabilnost sklepov. Pri bolnikih z okvarjeno zavestjo je potrebno zagotoviti možnosti podpore s strani osebja ali mehanskih naprav za vertikalizacijo bolnika.17

5. Nadzor odvajanja urina in blata

Podaljšan čas vstavljenega urinskega katetra je povezan s tveganjem za razvoj uretralne zožitve.18

Dolgotrajno ležanje, telesna nedejavnost, nepomičnost, spremenjen režim hranjenja, motnje presnove, nevrološke in duševne motnje vplivajo na peristaltiko črevesja in s tem pogojujejo težave pri odvajanju blata, ki pogosto preidejo v zaprtje. Posledice zastajanja blata v črevesju so napenjanje, bolečine v trebuhu, slabost in izguba teka, vpliva pa tudi na psihično stanje in razpoloženje bolnika. Zato urejena prebava in skrb za redno odvajanje blata predstavljata osnovna pogoja za uspešno izvajanje terapevtskih postopkov pri bolnikih po poškodbi glave.19

P16: Za stalno kateterizacijo vedno uporabimo kateter najmanjšega možnega premera (Ch 10 ali 12) in to najkrajši možni čas.

P17: Pri bolniku je potrebno v rednem režimu z odvajali ali manualno tehniko skrbeti za preprečevanje obstipacije.

6. Vzpostavljanje osnovne komunikacije

Možganska poškodba zapusti različne vrste okvar govora oz. sporazumevanja. Bolnikova nesposobnost sporazumevanja z osebjem in svojci je dejavnik tveganja za znižanje frustracijske tolerance, večje vedenjske probleme, socialno osamitev in manjšo sposobnost sodelovanja v rehabilitacijskem procesu.3,4

P18: V primeru delne ali popolne izgube vida in/ali sluha bolnika napotimo na konzilijarni pregled specialista oftalmologa ali otorinolaringologa.

P19: Vse bolnike z ohranjenim zavedanjem naj čimprej pregleda klinični logoped, ki oceni najustreznejši način sporazumevanja med bolnikom in zdravstvenim osebjem ter svojci. Zdravstveno osebje se mora zavedati, da se bolnik zelo verjetno učinkoviteje sporazumeva z znanimi osebami (svojci, prijatelji) kot s tujimi, kar je potrebno upoštevati pri oceni stanja sporazumevanja. Pregled naj vsebuje osnovno oceno sluha in vida, temu pa naj sledi učenje ponovne pravilne uporabe pred poškodbo uporabljanih pripomočkov za sporazumevanje (npr. očala, slušni aparat…).

P20: Obravnava bolnika z okvaro sporazumevanja, vendar z ohranjenimi kognitivnimi funkcijami in ustreznimi motoričnimi funkcijami, naj vključuje tudi testiranje in trening uporabe pripomočkov za nadomestno komunikacijo.

7. Preprečevanje in zdravljenje popoškodbene epilepsije

Po možganski poškodbi lahko do epileptičnega napada pride v „zgodnjem“ obdobju (do sedem dni po poškodbi) ali v „kasnem“ obdobju (kasneje kot po sedmih dneh po poškodbi). Takojšnja profilaktična zaščita bolnika z antiepileptičnimi zdravili zniža verjetnost za napade v prvem tednu po poškodbi, na pojav napadov v kasnejšem obdobju pa ne vpliva. Ob predpisovanju protiepileptičnega zdravljenja je potrebno upoštevati razmerje med koristjo in škodo, ki jo povzročijo antiepileptična zdravila zaradi sedativnega učinka na centralno živčevje.20-22

P21: Protiepileptična zdravila bolniku predpisujemo prvih sedem dni po poškodbi.

P22: Bolnikom, ki epileptičnega napada v prvih sedmih dneh po poškodbi niso utrpeli, ali so utrpeli napad v prvih 24–48 urah po poškodbi, protiepileptično zdravljenje ukinemo.

P23: Vsak oddelek, kjer je bolnik po poškodbi glave nameščen (v vseh obdobjih rehabilitacije), mora imeti izdelane protokole za ukrepanje v primeru epileptičnega napada.

P24: V primeru pojava epilepsije v „kasnem“ obdobju po poškodbi, je potrebno uvesti protiepileptično zdravljenje in določiti program spremljanja in diagnostičnih preiskav v sodelovanju z epileptologom ali, kjer to ni možno, z nevrologom.

8. Komunikacija z bolniki in svojci – realni cilji rehabilitacije, zgodnje načrtovanje dolgotrajne oskrbe, priprava za premestitev na oddelek za poakutno celostno rehabilitacijo

Ob premestitvi bolnika z akutnega oddelka na oddelek poakutne rehabilitacije terciarne ravni najpogosteje ni možno zanesljivo predvideti, ali bo bolnikovo funkcijsko stanje ob zaključku rehabilitacije zadoščalo za bivanje v domačem okolju.23,24 Zaradi načrtovanja nadaljnje obravnave in namestitve je potrebno pridobiti informacijo o bolnikovem domačem okolju, družinskih stikih in socialni mreži.

P25: Bolnik in njegovi svojci morajo biti obveščeni o realnih možnostih izida rehabilitacije.V primeru prisotnih neugodnih kliničnih napovednih dejavnikov, ki so: starost nad 50 let, globina in velika obsežnost sprememb, dolgotrajno stanje umetne kome, šibke ali odsotne podpore družinskih članov ter slabe socialne mreže bolnika, je potrebno v obravnavo in pripravo zaključka rehabilitacije vključiti bolnišnično socialno službo, ki naveže stik s socialno službo v bolnikovem domačem okolju, preveri dodatna dejstva in v sodelovanju s svojci/skrbniki prične iskati najustreznejšo institucionalno namestitev.

P26: Pred premestitvijo na oddelek za poakutno rehabilitacijo specialist fizikalne in rehabilitacijske medicine, ki vodi bolnikovo rehabilitacijo, obvesti kontaktnega zdravnika in ga seznani z mnenjem o rehabilitacijskih potencialih bolnika in opisom njegovega zdravljenja ter funkcijskega napredka. Podatki, ki morajo biti posredovani, so opisani v „Obrazcu za premestitev bolnika na oddelek za rehabilitacijo bolnikov po možganski poškodbi“, ki je priloga tega prispevka in se lahko prosto uporablja (Priloga).

Priporočila za obravnavo bolnika po možganski poškodbi v postakutnem obdobju – terciarno raven obravnave

Zgodnji začetek intenzivnega celostnega programa rehabilitacije po možganski poškodbi je povezan z boljšim izidom rehabilitacije in zagotavlja tudi boljše razmerje med vložkom in izidom zdravljenja.25‒30 Celostna rehabilitacijska obravnava mora slediti potrebam, sposobnostim in željam oz. ciljem posameznega bolnika in se mora biti sposobna prilagajati med obravnavo. Najpogostejša ovira pri vključevanju bolnika v programe terciarne ravni rehabilitacije je pomanjkanje zavedanja in uvida, kar pa ne sme biti ovira za načrtovanje nadaljnje obravnave, saj lahko utemeljeno pričakujemo, da se stanje s časom lahko izboljša.

P27: Po zaključenem akutnem zdravljenju in rehabilitaciji naj bo bolnik:

• čimprej nameščen na oddelku za celostni intenzivni rehabilitacijski program;
• vključen v terapevtske programe, ki jih potrebuje, zmore in jih oddelek/ustanova lahko strokovno in varno zagotovi;
• deležen čimveč možnosti neinstitucionalnih terapevtskih dejavnosti oz. vadbe dejavnosti zunaj načrtovanih terapij (domače okolje, simulacijski prostor …).

Oddelek, ki izvaja celostno intenzivno rehabilitacijo, mora zagotoviti minimalne kadrovske standarde za varno in strokovno obravnavo bolnikov. Število kadra na oddelku je povezano s kompleksnostjo težav in funkcionalnim stanjem bolnikov. Orodja za natančnejši izračun kadrovskih potreb rehabilitacijskih oddelkov so še v razvoju, vendar lahko primerjamo izdelane minimalne kadrovske standarde za oddelke za rehabilitacijo po možganskih poškodbah v nekaterih državah s kadrovsko zasedbo oddelka, kjer poteka tudi rehabilitacija bolnikov z možgansko poškodbo na URI Soča (Tabela 1)3,31

Rehabilitacijske metode in ukrepi v obdobju postakutne obravnave terciarne ravni

Smernice obravnavajo najpogostejše klinične težave in okvare, ki so prisotne pri bolnikih po možganski poškodbi. Smernice predvidevajo enako obravnavo kliničnih težav v poakutnem in kroničnem obdobju po možganski poškodbi.

Vzpostavljanje kontinence za urin in blato

Urinska in fekalna inkontinenca je zelo pogosta okvara po možganski poškodbi. Pomeni stresno stanje za bolnika, ga socialno izključuje in predstavlja dodatno breme oskrbe tako med bivanjem v bolnišnici kot v domačem okolju. Aktivno učenje („trening“) nadzora odvajanja urina in blata je eden ključnih programov celostne rehabilitacije, kajti inkontinenca je pomemben zaviralni dejavnik napredka na ostalih področjih dnevnih dejavnosti.32,33

P28: Bolniki s trajajočo inkontinenco urina naj imajo:

• redno vodeno bilanco vnesene in izločene tekočine ter spremljanje preostalega urina po mikciji;
• opravljeno oceno urodinamskih funkcij in možnost, da ga obravnava subspecialist za področje urodinamike;
• dogovorjen način opozarjanja (v okviru kognitivne zmožnosti) na nujo po odvajanju urina, ki ga razume osebje in svojci;
• vzpostavljen reden režim zunanjega spodujanja odvajanja urina v primeru težje kognitivne okvare ali okvare zavedanja;
• antiholinergična zdravila naj bodo predpisana le, ko je zanesljivo dokazan čezmerno aktiven sečni mehur;
• intermitetno čisto kateterizacijo uvedemo ob potrjenem postmikcijskem preostalem urinu nad 150 ml;
• za uporabo stalnega urinskega katetra se odločimo le po popolni oceni stanja ter opredelitvi do uporabe manj invazivnih možnosti zbiranja urina oz. nadzora mehurja. Ob tem priporočimo vstavitev suprapubičnega cistostomskega katetra namesto stalnega katetra v sečnici.

Zaprtje (konstipacija) je pogosta težava po možganski poškodbi, ki jo spodbuja nepomičnost bolnika, uporaba zdravil z antiholinergičnimi učinki, pomanjkanje zasebnosti v bolnišnici ter pomanjkljiv vnos tekočine.3,4

P29: Učenje nadzora odvajanja blata naj obsega:

• zagotavljanje vnosa tekočine nad 2 litra dnevno (če ni kontraindikacij);
• uporabo naravnih odvajal in redne dnevne rektalne stimulacije (svečke ali mini klizme), kadar je blato prisotno v rektumu, če pa bolnik ne odvaja tri dni zapored in je ampula rektuma prazna, uporabimo osmotska odvajala;
• vzpodbujanje pomičnosti in stoje (izogibanje ležanju v postelji);
• izogibanje zdravilom, ki zavirajo motiliteto črevesja (opioidi, triciklični antidepresivi);
• zagotavljanje največje možne zasebnosti in udobja med odvajanjem blata. Čimprej je potrebno omogočiti odvajanje blata v sedečem položaju (na školjki ali v postelji) na redne časovne presledke.

Tabela 1: Primerjava minimalnih kadrovskih standardov Britanskega združenja za rehabilitacijsko medicino s številom kadrov Oddelka za rehabilitacijo bolnikov po možganskih poškodbah, z multiplo sklerozo, živčno–mišičnimi boleznimi in ekstrapiramidnimi boleznimi (1 zaposlen/polni del.čas).