Avtor: Aleš Rozman, dr. med.; Katarina Marušič, dr. med.; mag. Anton Jošt, dr.med.; Alenka Mlakar Pleško, dr. med.
Sestavili:
Aleš Rozman, dr. med.
Katarina Marušič, dr. med.
mag. Anton Jošt, dr.med.
Alenka Mlakar Pleško, dr. med.
Datum izdelave:
marec 2013, pregledano marec 2015
Verzija dokumenta: 1.1.
Potrdila: Sekcija za porodno analgezijo in anestezijo pri SZAIM
Veljaven do: marec 2017
Cilji priporočil:
- poenotiti pogled na SIVA,
- beleženje SIVA in izboljšanje kvalitete podatkov o vrstah in obsegu uporabe posameznih analgetikov za SIVA,
- enotni principi uporabe SIVA v Sloveniji.
Osnove SIVA:
Cilj SIVA je zmanjšanje bolečine, kar naj bi pomenilo spreminjanje neznosne bolečine v znosno.
Najpomembnejši stranski učinki zdravil, ki se uporabljajo za SIVA, so sedacija, zavora dihanja, omotičnost, navzea, bruhanje, bradikardija in hipotenzija pri materi ter prehajanje zdravil preko posteljice na novorojenčka in v mleko ter s tem možnost bradikardije pri plodu ter sedacije in zavore dihanja pri novorojenčku.
Posamezna zdravila, ki se uporabljajo, imajo lahko posamezne učinke bolj ali manj izražene in še druge specifične stranske učinke.
Pred in med uporabo zdravil za SIVA priporočamo oceno in zapis jakosti bolečine in sedacije. Za ta namen uporabljamo standardne, mednarodno uveljavljene lestvice:
Za bolečino:
vizualno analogno skalo za bolečino (VAS bolečine ð ocena 0–10) ali številčno bolečinsko skalo (NRS bolečina ð ocena 0–10):
0 brez bolečine,
1–3 zmerna bolečina,
4–7 zmerno huda bolečina,
8–10 huda bolečina.
Ob ali namesto lestvice za oceno jakosti bolečine lahko uporabimo tudi oceno olajšanja bolečine. Večina porodnic lažje oceni, za koliko se je bolečina zmanjšala od izhodne (npr. VAS – olajšanje, procent zmanjšanja, …)
Za sedacijo:
npr. lestvica po Ramsay-u:
1 – zbujena, prestrašena, agitirana ali nemirna,
2 – sodelujoča, orientirana in mirna,
3 – zaspana, vendar sodeluje,
4 – spi, ob glasnem klicanju ali trepljanju se hitro prebudi,
5 – spi, težko se jo zbudi,
6 – spi, se ne odziva na bolečinske dražljaje.
Vsak oddelek, ki uporablja našteta in v priporočilih opisana zdravila ali njim podobna, naj na osnovi priporočil izdela lasten protokol za uporabo zdravil za SIVA. Oddelek naj v protokolu opiše in določi principe varne aplikacije in uporabe zdravil in ob tem upošteva specifičnost oddelka (najmanj: indikacija, soglasje za uporabo, časovni okvir aplikacije glede na potek poroda, priporočeni in maksimalni odmerki, principi in časovni okviri nadzora porodnice, otročnice, ploda in novorojenčka, nujnost posebnih znanj in izobraževanja osebja, ki zdravila uporablja, …)
Edino zdravilo iz te skupine, ki je imelo v registraciji opisano indikacijo, je meperidin – pethidin (Dolantin®). Zdravilo je v RS na razpolago neregistrirano. Druga zdravila iz te skupine v svojih uradnih registracijah nimajo indikacije za lajšanje porodne bolečine.
Obvezna oprema za nadzor:
- kombiniran CTG aparat, ki omogoča spremljanje plodovih srčnih utripov, popadkov ter saturacijo in neinvazivni arterijski krvni tlak pri porodnici in otročnici,
- CTG aparat, ki omogoča spremljanje plodovih srčnih utripov, popadkov, ter ločeno monitor za saturacijo in neinvazivni arterijski krvni tlak pri porodnici in otročnici,
- pulzni oksimeter ali monitor za spremljanje saturacije pri novorojenčku,
- reanimacijski voziček/tasa z opremo za vzpostavitev proste dihalne poti in predihavanje, izvor O2, antidoti, reanimacijska zdravila (seznam!) …
Kadrovski normativi za aplikacijo (opredeljeno v tabeli):
Anesteziološki tim (anesteziolog, dipl.m.s. pri anesteziji)
Porodniški tim (porodničar, dipl. babica)
Pri otročnicah, kjer je bila porodna bolečina dobro olajšana, moramo biti bolj pozorni na bolečine po porodu. Priporočamo dodatek zdravil za lajšanje bolečin preden se bolečina razvije do polnosti: paracetamol à metamizol àNSAID (brufen, diklofenak, …)
| Meperidin –Pethidin(Dolantin®) | Fentanil(Fenatanyl torrex®, …) | Tramadol(Tramal®, Tadol®, …) | Ketamin(Ketanest S®, …) | |
| Razvrstitev učinkovine za uporabo v nosečnosti in med dojenjem (FDA status)* | C – L2, L4 | C – L2 | C – L2 | |
| Kdaj lahko pričnemo z aplikacijo? | 1. porodna doba – VAS > 6 | 1. porodna doba – VAS > 6 | 1. porodna doba – VAS > 6 | 1. porodna doba – VAS > 6 |
| Kdo? | PT, AT | PT, AT | PT, AT | AT |
| Nadzor porodnice in ploda med uporabo: | Kontinuirano 2 uri: SpO2, sedacija Pred in vsako uro: bolečina, NIBP | Kontinuirano 1 uro: SpO2, sedacija Pred in vsako uro: bolečina, NIBP | Kontinuirano 1 uro: SpO2, sedacija Pred in vsako uro: bolečina, NIBP | Kontinuirano: SpO2, sedacija Pred in vsako uro: bolečina, NIBP |
| Pot aplikacije za SIVA | iv., im. | iv. | iv, supp., | iv. |
| Priporočeni enkratni odmerki in ponovitve | 25–50 mg 1–2 krat 30 min po predhodni aplikaciji | 50 μg / 30 min | 50–100 mg | PCA bolus: 0–0,25 mg/kg –bolus z zaklepom vsaj10 min Trajna infuzija: 0–0,5 mg/kg/min |
| Oblika aplikacije | Razredčenje v vsaj 20 ml in počasna aplikacija v cca 10 min (iv aplikacija) | Razredčenje v vsaj 5 ml in počasna aplikacija | razredčeno v vsaj 100 ml (iv aplikacija) | |
| Maksimalen odmerek | 100 mg v 6 urah | 200 μg | 200 mg | |
| Do kdaj lahko uporabimo – zaključek | 1 ura pred porodom | Ob pričetku iztisa ploda | ||
| Nadzor otročnice po uporabi | 2 uri | 1 uro | 1 uro | 1 uro |
| Nadzor novorojenčka | 6 ur | 2 uri | 2 uri | 1 uro |
| Posebnosti pri uporabi zdravila | Dolgodelujoč in aktiven metabolit normeperidin | Kopičenje v maščevju – ponovna zavora dihanja pri visokih odmerkih | Metabolizem preko CYP2B6 odgovoren za učinek – ta je lahko počasen; slaba analgezija + zavora dihanja | Možne halucinacije |
Tabela 1: Značilnosti v SLO najpogostejših zdravil, ki se uporabljajo za SIVA
* Glej: Register zdravil Republike Slovenije in Geršak K, Bratanič B: Zdravila v nosečnosti in med dojenjem: Ljubljana: Pliva, maj 2005
SIVA – sistemska intravenska analgezija med porodom, AT – Anesteziološki tim (anesteziolog, dipl.m.s. pri anesteziji), PT – Porodniški tim (porodničar, dipl. babica)
