Avtor: Aleš Rozman, dr. med.; Katarina Marušič Gaser, dr. med.; mag. Anton Jošt, dr.med.; Alenka Mlakar Pleško, dr. med.; doc. dr. Tatjana Stopar Pintarič, dr.med.
Sestavili:
Aleš Rozman, dr. med.Katarina Marušič Gaser, dr. med.mag. Anton Jošt, dr.med.Alenka Mlakar Pleško, dr. med.doc. dr. Tatjana Stopar Pintarič, dr.med.
Datum izdelave:
november 2013, pregledano marec 2015
Verzija dokumenta: 1.2
Potrdila: Sekcija za porodno analgezijo in anestezijo pri SZAIM
Veljaven do: marec 2017
Cilji priporočil:
- poenotenje pogleda na sistemsko intravensko analgezijo z remifentanilom;
- beleženje sistemske intravenske analgezije z remifentanilom in izboljšanje kvalitete podatkov o obsegu uporabe;
- poenotenje načina uporabe sistemske intravenske analgezije z remifentanilom v Sloveniji.
Osnove sistemske intravenske analgezije z remifentanilom:
Cilj sistemske intravenske analgezije z remifentanilom je zmanjšanje bolečine, kar naj bi pomenilo spreminjanje neznosne (hude) bolečine v znosno (zmerno).
Najpomembnejši stranski učinki zdravila remifentanila so sedacija, zavora dihanja, omotičnost, navzea, bruhanje, bradikardija in hipotenzija pri materi. Zdravilo prehaja preko posteljice v novorojenčka ter v mleko matere, s tem se pojavi možnost bradikardije pri plodu ter sedacije in zavore dihanja pri novorojenčku.
Pred in med uporabo remifentanila za sistemsko intravensko analgezijo priporočamo oceno in zapis jakosti bolečine in oceno stopnje sedacije. Za ta namen uporabljamo standardne, mednarodno uveljavljene lestvice:
- za bolečino: vizualno analogno skalo za bolečino (VAS bolečine ð ocena 0–10) ali številčno bolečinsko skalo (NRS bolečina ð ocena 0–10):
0 brez bolečine,
1–3 zmerna bolečina,4–7 zmerno huda bolečina,
8–10 huda bolečina.
Namesto lestvice za oceno jakosti bolečine ali hkrati z njo lahko uporabimo oceno olajšanja bolečine. Večina porodnic lažje oceni, za koliko se je bolečina zmanjšala od začetne (npr. VAS – olajšanje, odstotek zmanjšanja).
- za sedacijo: npr. lestvica po Ramsay-u:
1 – zbujena, prestrašena, agitirana ali nemirna;
2 – sodelujoča, orientirana in mirna;
3 – zaspana, vendar sodeluje;
4 – spi, ob glasnem klicanju ali trepljanju se hitro prebudi;
5 – spi, težko se jo zbudi;
6 – spi, se ne odziva na bolečinske dražljaje.
Zdravilo remifentanil v svojih uradnih registracijah oz. v povzetku značilnosti zdravila (SmPC – Summary of Product Characteristics) nima indikacije za lajšanje porodne bolečine, zdravilo se uporablja »off-label«.
Porodnica, pri kateri obstaja indikacija za uporabo sistemske intravenske analgezije z remifentanilom (medicinska kontraindikacija za epiduralno analgezijo ali nestrinjanje porodnice z epiduralno analgezijo), mora biti pred pričetkom analgezije seznanjena z načinom izvajanja analgezije, poučena o morebitnih stranskih učinkih in zapletih takšne analgezije ter mora pisno soglašati (podpis soglasja za uporabo remifentanila).
V času izvajanju sistemske intravenske analgezije z remifentanilom mora biti v porodnem bloku ali na porodniškem oddelku prisoten anesteziolog. Analgezija poteka pod nadzorom anesteziologa, ob porodnici pa je ves čas aplikacije zdravila diplomirana medicinska sestra.
Vsak oddelek, ki uporablja sistemsko intravensko analgezijo z remifentanilom, naj na osnovi priporočil izdela lasten protokol. Oddelek naj v protokolu opiše in določi principe varne aplikacije in uporabe zdravila ter ob tem upošteva specifičnost oddelka (indikacija, soglasje za uporabo, časovni okvir aplikacije glede na potek poroda, priporočeni in maksimalni odmerki, principi in časovni okviri nadzora porodnice, otročnice, ploda in novorojenčka, nujnost posebnih znanj in izobraževanja osebja, ki zdravilo uporablja).
Vsako sistemsko intravensko analgezijo z remifentanilom vnesemo v centralni register beleženja obporodne analgezije.
Obvezna oprema za nadzor:
- kombiniran CTG aparat, ki omogoča spremljanje plodovih srčnih utripov, popadkov ter saturacijo in neinvazivni arterijski krvni tlak pri porodnici in otročnici ali CTG aparat, ki omogoča spremljanje plodovih srčnih utripov, popadkov, ter ločeno monitor za saturacijo in neinvazivni arterijski krvni tlak pri porodnici in otročnici;
- pulzni oksimeter ali monitor za spremljanje saturacije pri novorojenčku;
- reanimacijski voziček/tasa z opremo za vzpostavitev proste dihalne poti in predihavanje, izvor O2, antidoti, reanimacijska zdravila;
- sistem za aplikacijo kisika med porodom
- priporočamo nadzor nad CO2 v izdihanem zraku (kapnografijo) pri porodnici
Kadrovski normativi za aplikacijo (opredeljeno v tabeli):
- anesteziološki tim (anesteziolog, dipl.m.s. pri anesteziji)
- porodniški tim (porodničar, dipl. babica)
Pri otročnicah, pri katerih je bila porodna bolečina dobro olajšana, moramo biti bolj pozorni na bolečine po porodu. Priporočamo dodatek zdravil za lajšanje bolečin, preden se bolečina razvije do polnosti: paracetamol à metamizol àNSAID (brufen, diklofenak, naproksen).
| Remifentanil(Ultiva®, Remifentanil Orion®, Remifentanil TEVA…) | |
| Razvrstitev učinkovine za uporabo v nosečnosti in med dojenjem (FDA status)* | C – dojenje ni podatka |
| Kdaj lahko pričnemo z aplikacijo zdravila | 1. porodna doba – VAS > 6 |
| Kdo | AT (anesteziološki tim) |
| Nadzor porodnice in ploda med uporabo zdravila | – kontinuirano: SpO2, sedacija – pred aplikacijo in nato vsako uro: bolečina, NIBP – prisotnost anesteziologa v porodnem bloku/na oddelku oz. poteka analgezija pod nadzorom anesteziologa – stalen nadzor porodnice (1dipl.med.s./babica nadzoruje 1 porodnico) |
| Pot aplikacije | iv. infuzija |
| Priporočeni enkratni odmerki in ponovitve | PCA bolus: 0–0,5 μg /kg (idealna telesna teža nosečnice) iv. bolus z zaklepom vsaj 2 min; oz. 20–40 μg iv. z zaklepom vsaj 2 min. (odmerek individualno prilagajamo, pričnemo z nižjimi odmerki in jih postopoma dvigujemo) trajna infuzija (pridružena bolusnim odmerkom): 0–0,03 μg/kg/min (idealna telesna teža nosečnice); oz. 0–120 μg/h |
| Oblika aplikacije | kontinuirana infuzija s črpalko in/ali PCA aplikacija (koncentracija zdravila največ 40 μg/ml) |
| Maksimalna poraba/trajanje | – ne priporočamo več kot 1 mg/uro – pri dolgotrajnejši uporabi remifentanila (> 6 ur) nimamo zadostnih izkušenj; priporočamo dodatno previdnost in individualno klinično presojo |
| Do kdaj lahko uporabimo – zaključek | do pričetka iztisa ploda |
| Nadzor otročnice po uporabi zdravila | 1 uro |
| Nadzor novorojenčka | 1 uro |
| Posebnosti pri uporabi zdravila | pri plodu: bradikardija ploda med uporabo pri novorojenčku: depresija dihanja, zaspanost pri materi: velika nevarnost zavore dihanja med uporabo, prekomerna sedacija, slabost, bruhanje, hipotenzija, bradikardija |
* Glej: Register zdravil Republike Slovenije in Geršak K, Bratanič B: Zdravila v nosečnosti in med dojenjem: Ljubljana: Pliva, maj 2005
Literatura
- Jones L, Othman M, Dowswell T, Alfirevic Z, Gates S, Newburn M, et al. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. The Cochrane Collaboration, editor. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2012 Mar 14 [cited 2015 Jan 18]; Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD009234.pub2
- Anim-Somuah M, Smyth RM, Jones L. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD000331.
- Ullman R, Smith LA, Burns E, Mori R, Dowswell T. Parenteral opioids for maternal pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011;10:CD007396.
- Hill D. Remifentanil patient-controlled analgesia should be routinely available for use in labour. Int J Obstet Anesth. 2008 Oct;17(4):336–9.
- Van de Velde M. Controversy. Remifentanil patient-controlled analgesia should be routinely available for use in labour. Int J Obstet Anesth. 2008 Oct;17(4):339–42.
- Hinova A, Fernando R. Systemic remifentanil for labor analgesia. Anesth Analg. 2009 Dec;109(6):1925–9.
- Arnal D, Serrano ML, Corral EM, García del Valle S. [Intravenous remifentanyl for labor analgesia]. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009 Apr;56(4):222–31.
- D’Onofrio P, Novelli AMM, Mecacci F, Scarselli G. The efficacy and safety of continuous intravenous administration of remifentanil for birth pain relief: an open study of 205 parturients. Anesth Analg. 2009 Dec;109(6):1922–4.
- Douma MR, Verwey RA, Kam-Endtz CE, van der Linden PD, Stienstra R. Obstetric analgesia: a comparison of patient-controlled meperidine, remifentanil, and fentanyl in labour. Br J Anaesth. 2010 Feb;104(2):209–15.
- Leong WL, Sng BL, Sia ATH. A comparison between remifentanil and meperidine for labor analgesia: a systematic review. Anesth Analg. 2011 Oct;113(4):818–25.
- Schnabel A, Hahn N, Broscheit J, Muellenbach RM, Rieger L, Roewer N, et al. Remifentanil for labour analgesia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Anaesthesiol. 2012 Apr;29(4):177–85.
- Tveit TO, Seiler S, Halvorsen A, Rosland JH. Labour analgesia: a randomised, controlled trial comparing intravenous remifentanil and epidural analgesia with ropivacaine and fentanyl. Eur J Anaesthesiol. 2012 Mar;29(3):129–36.
- Tveit TO, Halvorsen A, Seiler S, Rosland JH. Efficacy and side effects of intravenous remifentanil patient-controlled analgesia used in a stepwise approach for labour: an observational study. Int J Obstet Anesth. 2013 Jan;22(1):19–25.
- Jost A, Ban B, Kamenik M. Modified patient-controlled remifentanil bolus delivery regimen for labour pain. Anaesthesia. 2013 Mar;68(3):245–52.
- Lim LFM, Leo S. Role of remifentanil in labour analgesia. Trends Anaesth Crit Care. 2013 Jun 1;3(3):152–6.
- Kranke P, Girard T, Lavand’homme P, Melber A, Jokinen J, Muellenbach RM, et al. Must we press on until a young mother dies? Remifentanil patient controlled analgesia in labour may not be suited as a “poor man’s epidural.” BMC Pregnancy Childbirth. 2013;13:139.
- Tveit TO. Remifentanil as analgesia for labour pain. Acta Anaesthesiol Scand. 2013 Jul 22.
- Devabhakthuni S. Efficacy and safety of remifentanil as an alternative labor analgesic. Clin Med Insights Womens Health. 2013;6:37–49.
- Shen MK, Wu ZF, Zhu AB, He LL, Shen XF, Yang JJ, et al. Remifentanil for labour analgesia: a double-blinded, randomised controlled trial of maternal and neonatal effects of patient-controlled analgesia versus continuous infusion. Anaesthesia. 2013 Mar;68(3):236–44.
- Konefał H, Jaskot B, Czeszyńska MB, Pastuszka J. Remifentanil patient-controlled analgesia for labor – monitoring of newborn heart rate, blood pressure and oxygen saturation during the first 24 hours after delivery. Arch Med Sci. 2013;4:697–702.
- Stocki D, Matot I, Einav S, Eventov-Friedman S, Ginosar Y, Weiniger CF. A randomized controlled trial of the efficacy and respiratory effects of patient-controlled intravenous remifentanil analgesia and patient-controlled epidural analgesia in laboring women. Anesth Analg. 2014 Mar;118(3):589–97.
- Liu Z-Q, Chen X-B, Li H-B, Qiu M-T, Duan T. A comparison of remifentanil parturient-controlled intravenous analgesia with epidural analgesia: a meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg. 2014 Mar;118(3):598–603.
- Dualé C, Nicolas-Courbon A, Gerbaud L, Lemery D, Bonnin M, Pereira B. Maternal satisfaction as an outcome criterion in research on labor analgesia: data analysis from the recent literature. Clin J Pain. 2015 Mar;31(3):235–46.
- Marr R, Hyams J, Bythell V. Cardiac arrest in an obstetric patient using remifentanil patient-controlled analgesia. Anaesthesia. 2013 Mar;68(3):283–7.
- Kranke P, Smith AF. Cardiac arrest and remifentanil PCA. Anaesthesia. 2013 Jun;68(6):640.
- Bonner JC, McClymont W. Respiratory arrest in an obstetric patient using remifentanil patient-controlled analgesia. Anaesthesia. 2012 May;67(5):538–40.
- Kinney MAO, Rose CH, Traynor KD, Deutsch E, Memon HU, Tanouye S, et al. Emergency bedside cesarean delivery: lessons learned in teamwork and patient safety. BMC Res Notes. 2012;5:412.
- Pruefer C, Bewlay A. Respiratory arrest with remifentanil patient-controlled analgesia–another case. Anaesthesia. 2012 Sep;67(9):1044–5.
- Reynolds F. Labour analgesia and the baby: good news is no news. Int J Obstet Anesth. 2011 Jan;20(1):38–50.
