Avtor: Asist. Jožica Wagner Kovačec, dr.med.

Asist. Jožica Wagner Kovačec, dr.med.
Oddelek za anesteziologijo, intenzivno terapijo in terapijo bolečin
Univerzitetni Klinični Center Maribor

Izvleček

Lajšanje bolečine po carskem rezu je osnovano na multimodalni analgeziji. Protibolečinska shema mora zagotoviti dobro lajšanje bolečine s čimmanj stranskimi učinki na porodnico in čimmanjšim prenosom zdravil preko mleka do novorojenčka. Opioidne analgetike dajemo po neuraksialni in po sistemski poti. Za manj stranskih učinkov opioidov istočasno predpisujemo tudi paracetamol in nesteroidna protivnetna zdravila. Za izboljšanje analgezije vedno pogosteje uporabljamo periferne bloke in infiltracijo v rano, posebej, ko je operativni poseg opravljen v splošni anesteziji ali nismo uporabili morfija v sklopu področne anestezije.

Abstract

Post-caesarean section analgesia is centred on the concept of multimodal analgesia. The analgesic regimen should provide optimal pain relief with minimal maternal side effects and minimal infant exposure via breastfeeding. Neuraxial and systemic opioid based analgesia is commonly administered. Paracetamol and non-steroidal antiinflammatory drugs are prescribed concomitantly to reduce opioid adverse effects. Local anaesthetic blocks are used to improve analgesia especially when general anaesthesia is administered or neuraxial morphine is not used.

Ključne besede

carski rez, bolečina, multimodalna analgezija, opioidi, paracetamol, nesteroidna protivnetna zdravila, periferni blok

Key words

caesarean section, pain, multimodal analgesia, opioids, paracetamol, non-steroidal anti-inflammatory drugs, peripheral block

UVOD

V zadnjem desetletju se je dramatično povečal odstotek porodov s carskim rezom (CR) in je tako CR postal eden najpogostejših operativnih posegov na svetu. Po celem svetu je opravljenih približno 18.5 milijonov CR letno, v povprečju od 1.5% v Etiopiji pa do 52.3% vseh porodov v Braziliji. Samo v ZDA je letno opravljenih več kot 1 milijon CR (1).

Bolečina je po definiciji Mednarodnega združenja za proučevanje bolečine (IASP) neprijetna čutna in čustvena zaznava, povezana z dejansko ali potencialno poškodbo tkiva.

Akutna bolečina po CR nastane zaradi poškodbe tkiva ob kirurškem rezu, vnetnega dogajanja v poškodovanih tkivih in v centralnem živčnem sistemu (CŽS), direktne poškodbe živcev in zaradi krčenja maternice po porodu. Vsebuje dve komponenti: somatsko (nastane zaradi kirurškega reza) in visceralno komponento ( povzročeno z vnetnim dogajanjem na mestu kirurškega reza) (2, 3).

Močna akutna bolečina po porodu je povezana z večjo verjetnostjo kronične bolečine (2,5-krat) in poporodne depresije (3-krat) (4). V prospektivni raziskavi (5) (1228 sodelujočih porodnic) je 96% sodelujočih porodnic navajalo bolečino takoj po porodu. Številne raziskave so že poskušale oceniti pogostnost kronične bolečine po CR, ki se eno leto po CR giblje od 6% do 18% (6,7).

Doživljanje bolečine je pri podobnem kirurškem dražljaju zelo raznoliko , večkomponentno in je povezano s celovitimi osebnostnimi značilnostmi (8,9). Rezultati genetskih raziskav nam trenutno ne olajšujejo popolnega razumevanja razlik v doživljanju akutne bolečine po CR( 10-13) .

Zadovoljivo lajšanje bolečine je pomembno za čimprejšnjo povrnitev funkcionalne sposobnosti otročnice in zgodnjo skrb mamice za novorojenčka.

MULTIMODALNA ( uravnotežena, večplastna) ANALGEZIJA je način lajšanja bolečine, pri katerem uporabljamo zdravila z različnim mehanizmom delovanja in/ali dajanje zdravil na različnih mestih bolečinske poti. Čeprav imajo opiatni analgetiki še vedno zelo pomembno mesto v lajšanju bolečine po CR, je znano, da ne morejo sami popolnoma zablokirati bolečine (14). Cilj multimodalnega pristopa je izboljšati kakovost lajšanja bolečine, znižati odmerke potrebnih opiatov in s tem tudi zmanjšati pojavnost stranskih učinkov le-teh (15).

1. NEURAKSIALNA ANALGEZIJA

Področna anestezija zajema 91,8% vseh anestezij za CR v Veliki Britaniji v letu 2011 (16). V Sloveniji je uporaba področne anestezije za CR različna, vendar je opazen trend naraščanja in v nekaterih porodnišnicah dosega v letu 2013 tudi do 87,9 % vseh anestezij za CR ( vir: podatki Sekcije za porodno analgezijo in anestezijo). Področna anestezija zagotavlja varno in učinkovito pot za dajanje opiatnih analgetikov v spinalni in epiduralni prostor, ki imajo dobro poznan varnostni profil. V preglednih publikacijah ugotavljajo, da so opiati, dani v spinalni ali v epiduralni prostor, učinkovitejši v primerjavi z dajanjem istih analgetikov po intravenski poti (17-19).

V klinični praksi se uporabljajo različni opioidni analgetiki, ki se razlikujejo v potentnosti, času delovanja in stranskih učinkih. Intratekalno (spinalno) dana fentanil in sufentanil zagotavljata odlično intraoperativno analgezijo, vendar zaradi kratkotrajnega delovanja nista pomembna za pooperativno obdobje. Nasprotno je morfij slabo lipidotopen, počasi prodira v živčno tkivo in ima daljši čas delovanja, vendar lahko povzroči zakasnjeno depresijo dihanja (18).

1.1. INTRATEKALNI OPIOIDI

Opioidi, dani v spinalni prostor, delujejo na mu receptorje in preprečujejo sproščanje ekscitatornih neuropeptidov iz C vlaken. Intratekalni morfij v odmerku 0,1 do 0,2 mg zagotavlja odlično analgezijo po CR (18). Ob odlični analgeziji so možni stranski učinki morfija: srbečica kože (43%), slabost (10%) in bruhanje (12%) (18), reaktivacija herpes virusa (20), zastoj urina, sedacija in zakasnjena depresija dihanja (6 do 9 ur po injiciranju). Depresija dihanja je redek (18), a nevaren zaplet, pojavnost med otročnicami je bila majhna v raziskavi na 856 otročnicah (0,93%; vse so imele povišan indeks telesne mase) (21).

1.2. EPIDURALNI OPIOIDI

Epiduralna analgezija je v pooperativnem času lahko izvajana s posameznimi odmerki ali s pomočjo nastavljivih črpalk ( patient-controlled epidural analgesia-PCEA).

Morfij, ki se najpogosteje odmerja po epiduralni poti, aplicirajo na bolusni način. Zelo malo je raziskav, ki bi primerjale učinkovitost spinalnih in epiduralnih opiatnih analgetikov, največkrat so iskali učinkovite odmerke morfija (22). Palmer et al.je ugotovil, da je učinkovita analgezija z epiduralno danim morfijem (3,75 mg) 18 do 26 ur (23). Preko PCEA črpalke se lahko uporabljajo tudi drugi opiati( fentanil, petidin).

Morfij s podaljšanim sproščanjem( extended release epidural morphine-EREM, DepoDur®) je poseben pripravek morfija. Učinkovina je inkapsulirana v maščobni peni, kar omogoča podaljšano sproščanje. Enkraten odmerek 10 do 15 mg zagotavlja analgezijo tudi do 48 ur po CR (24).

1.3. LOKALNI ANESTETIKI

Za učinkovitejšo epiduralno analgezijo kombiniramo lokalne anestetike (LA) (bupivakain, levobupivakain, ropivakain) z opiati. Pomembno je, da uporabljamo nizke koncentracije LA, da zagotovimo mobilnost otročnice.

1.4. NEURAKSIALNI ADJUVANTI

Z željo izboljšati pooperativno analgezijo po CR so bili v raziskavah uporabljeni različni adjuvanti ( klonidin, dexmedetomidin, neostigmin, magnezij), vendar trenutno še ni priporočil za klinično uporabo.

2. SISTEMSKA ANALGEZIJA

2.1. OPIOIDNI ANALGETIKI

Od pacienta vodena intravenska analgezija ( patient controlled analgesia- PCA) je popularna metoda dajanja opioidnih analgetikov v porodništvu. Osnovana je na individualni potrebi po analgetikih, večji avtonomiji porodnice in manjši delovni obremenitvi osebja. V primerjavi z neuraksialno opioidno analgezijo je na splošno manj učinkovita, vendar je odlična alternativa za tiste porodnice, ki imajo kontraindikacije za področno anestezijo (25,26).

Morfij je zdravilo izbire, z intravensko uporabo je izraženih manj stranskih učinkov v primeravi z neuraksialnim odmerjanjem (27).

V klinični praksi se uporabljajo še PCA fentanil,kombinacija morfij-alfentanil, pa tudi tramadol. Intravenska uporaba petidina se pri doječih mamicah odsvetuje, ker se petidin in njegovi presnovki akumulirajo v materinem mleku (28)

2.2. NE-OPIOIDNI ANALGETIKI

Paracetamol: natančen mehanizem delovanja še vedno ni poznan. Analgetični učinek naj bi bil posledica selektivne COX-3 inhibicije v centralnem živčnem sistemu (CŽS), zmanjšane produkcije prostaglandina E2 in aktivacije descendentnih serotonergičnih poti (29) . Ob terapevtskih odmerkih ima zelo malo stranskih učinkov in je optimalna izbira za šibko do zmerno pooperativno bolečino, pogosto kot del multimodalne analgezije (30-32). Zaradi drugačne farmakokinetike paracetamola se pri porodnicah priporoča podvojen začetni odmerek (33).

Nesteroidna protivnetna zdravila( NSAIDs) so učinkovita v blokadi visceralne bolečine po CR in zmanjšujejo porabo opioidnih analgetikov v sklopu multimodalne analgezije tudi do 30% (34). Previdnost je potrebna pri krvavitvah, slabši ledvični funkciji, težavah gastrointestinalnega trakta in grozečih atonijah maternice.

Ketorolak: kljub opozorilu o uporabi v porodništvu ( The Food and Drug Administration (FDA) “Black-Box Warning”) ima dober varnostni profil in se zelo pogosto uporablja v ZDA in tudi širom Evrope. Njegovo uporabo podpira tudi Ameriška Pediatrična Akademija (35), saj je varen za dojenje in pomembno zmanjša potrebo porodnice po opioidnih analgetikih (36)

Ibuprofen v intravenski obliki je na tržišču v ZDA, drugje ga uporabljamo v peroralni obliki. Je dober analgetik, posebej če ga doziramo na stalne časovne razmake (37).

Diklofenak prav tako zmanjša potrebo po opioidih, še večji učinek pa ima v kombinaciji s paracetamolom (38).

3. PERIFERNI ŽIVČNI BLOKI IN INFILTRACIJA V RANO

3.1. TRANSVERSUS ABDOMINIS PLANE (TAP) BLOK

Za manjšo porabo sistemskih opiatov po CR Cochranov pregled(39) iz leta 2009 priporoča infiltracijo rane z lokalnim anestetikom (LA) ali blokado živcev trebušne stene.

TAP blok je relativno nova tehnika blokade bolečinskega impulza, ki izhaja iz spodnjega sprednjega dela trebušne stene. Blok se izvede glede na anatomske orientacijske točke ali s pomočjo ultrazvoka.

Z uporabo TAP bloka po CR je že od prvih objavljenih raziskav (40) očitno, da zmanjša jakost postoperativne bolečine in porabo opiatnih analgetikov v prvih 24 urah po CR. Izvedba bloka je postala varnejša ob uporabi ultrazvoka (41), ki pa je omogočil tudi uvajanje katerov v TAP področje za neprekinjeno dovajanje LA.

Spinalna analgezija z morfijem je bolj učinkovita kot TAP blok (42-44), vendar TAP blok učinkovito izboljša pooperativno analgezijo pri porodnicah, ki niso prejele morfija v spinalni prostor (45)Posebej je TAP blok učinkovit pri porodnicah, ki so imele CR v splošni anesteziji (46).

Ko primerjamo 2 različni izvedbi TAP bloka (stranskega in zadajšnjega), se nakazuje verjetnost, da zagotavlja zadajšnji TAP blok učinkovitejšo in dlje časa trajajočo analgezijo(47). Potrebnih je več raziskav z direktno primerjavo obeh načinov izvedbe bloka.

3.2. INFILTRACIJA V RANO

Uporaba infiltracije LA v rano je v porastu pri različnih kirurških posegih, tudi pri porodniških operativnih posegih. Različni zaključki raziskav so verjetno povezani z razlikami v izpeljavi raziskav ( odmerki zdravil, neprekinjeno/občasno dajanje zdravil, lega katetra, izhod raziskave).

Zdravila izbora so LA, ki neposredno inhibirajo bolečinske impulze, in nesteroidni antirevmatiki ( NSAID ), ki modulirajo periferni nociceptivni dražljaj preko zmanjševanja lokalnega sproščanja mediatorjev vnetja.

Dajanje LA preko katetra v rano pod fascijo se je izkazalo za učinkovito (48), uporaba subfascijalnega katetra pa je bila celo primerljiva z epiduralno analgezijo (49). Medtem, ko so nekateri ugotovili nižje ocene po VAS lestvici pri neprekinjeni infuziji LA v rano (50), pa drugi niso dokazali učinkovitosti enake tehnike področne analgezije (51).

Neprekinjena infuzija diklofenaka v rano je bila enako učinkovita kot infuzija LA v rano ob dodatku diklofenaka v istih odmerkih, danega sistemsko (52).

Dodatek majhnega odmerka NSAID k LA za neprekinjeno infuzijo v rano se je izkazal za učinkovitega v modulaciji lokalnega vnetnega dogajanja, zmanjšanju bolečine in zmanjšani porabi opiatnih analgetikov. Hidromorfon, dodan LA, ni imel podobnega učinka (53)

Kljub dobri klinični učinkovitosti lokalne analgezije je tehnika malo popularna. Oprema, ki je potrebna za neprekinjeno dajanje zdravil v rano (katetri, elastomerska črpalka), vzame čas za pripravo, in ima relativno visoko ceno.

Za bodočo uporabo lokalne analgezije veliko obeta nova oblika liposomskega bupivakaina, ki učinkuje do 96 ur (54-56) in lidokain v nano-nosilcu, ki učinkuje do 7 dni po enkratni infiltraciji v rano (57).

4. NEFARMAKOLOŠKA ANALGEZIJA

Poslušanje glasbe lahko pozitivno vpliva na čustveno počutje porodnice in s tem tudi na doživljanje pooperativne bolečine (58).

Pozitivno lahko vpliva tudi kratkotrajna masaža, saj se sproščajo endogeni opioidi.

Aromaterapija s sivko ima antinociceptiven učinek (59)

Vpliv dojenja in kožnega stika z novorojenčkom na poporodno bolečino je še zelo malo raziskan, znano pa je, da se sproščajo nevrotransmiterji, endorfini in oksitocin, ki bi lahko modulirali bolečino.

5. ANALGEZIJA IN DOJENJE

Analgezija po CR za doječe mamice mora biti učinkovita in istočasno varna za novorojenčka. Prenos analgetične spojine do novorojenčka je odvisen od več faktorjev: karakteristike analgetika, vzorec dojenja, količina mleka in metabolizem novorojenčka.

V opioidni skupini so varni morfij, fentanil in tramadol. Prav tako so varni paracetamol in nekateri NSAID v terapevtskih odmerkih ( ibuprofen, diklofenak, ketorolak) (60,61).

6. ZAKLJUČEK

Dobro lajšanje bolečine po CR je zelo pomembno za čimprejšnjo povrnitev funkcionalne sposobnosti otročnice in zgodnjo skrb mamice za novorojenčka.

Ne poznamo “zlatega standarda” za analgezijo po CR, možnosti kombinacij je veliko. Izbira je odvisna od vrste anestezije, razpoložljivosti zdravil in opreme, porodničinega zdravstvenega stanja, kolektivnega znanja in finančnih možnosti.

Večina metod je osnovana na uporabi opiatov, ob katerih se uporabljajo NSAID in paracetamol ter dodatne področne tehnike ( TAP blok, infiltracija v rano). Spinalno in epiduralno dani opiati so zelo učinkoviti in imajo dober varnostni profil v primerjavi z njihovo sistemsko uporabo. Sistemski neopiatni analgetiki ( NSAID, paracetamol, ketamin ) dodatno izboljšajo analgezijo. Izmed tehnik področne analgezije je posebej obetajoč TAP blok.

Za uspešno lajšanje bolečine po CR s čim manj stranskimi učinki je priporočljiva multimodalna analgezija.

LITERATURA

1. Gibbons L, Belizan JM, Lauer JA, et al. The global numbers and costs of additionally needed and unnecessary caesarean sections performed per year: over-use as a barrier to universal coverage. World Health Report. Background Paper No.30. Geneva (Switzerland): World Health Organization, 2010.
2. Woolf CJ. Pain: moving from symptom control toward mechanism- specific pharmacologic management. Ann Intern Med 2004; 140: 441-51.
3. Carvalho B, Clark DJ, Angst MS. Local and systemic release of cytokines, nerve growth factor, prostaglandin E2, and substance P in incisional wounds and serum following cesarean delivery. J Pain 2008; 9: 650-7.
4. Eisenach JC, Pan PH, Smiley R, et al. Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum depression. Pain 2008; 140: 87-94.
5. Eisenach JC, Pan PH, Smiley RM, et al. Resolution of pain after childbirth. Anesthesiology 2013; 118: 143-51.
6. Kainu JP, Sarvela J, Tiippana E, et al. Persistent pain after caesarean section and vaginal birth: a cohort study. Int J Obstet Anesth 2010; 19: 4-9.
7. Nikolajsen L, Sorensen HC, Jensen TS, et al. Chronic pain following Caesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 111-6.
8. Belfer I. Nature and Nurture of Human Pain. Review Article. Hindawi Publishing corporation Scientifica. Vol.2013, Article ID 415279, 19 pages. http://dx.doi.org//10.1155/2013/4152279.
9. Belfer I, Segall SK, Lariviere WR, et al. Pain modality- and sex-specific effects of COMT genetic functional variants. Pain 2013; 154:1368-76.
10. Wong CA, McCarthy RJ, Blouin J, Landau R. Observational study of the effect of mu-opioid receptor genetic polymorphism on intrathecal opioid labor analgesia and post-cesarean delivery analgesia. Int J Obstet Anesth 2010; 19: 246-53.
11. Sia AT, Lim Y, Lim EC, et al. A118G single nucleotide polymorphism of human mu-opioid receptor gene influences pain perception and patient-controlled intravenous morphine consumption after intrathecal morphine for postcesarean analgesia. Anesthesiology 2008; 109: 520-6.
12. Tan EC, Lim EC, Teo YY, Lim Y, Law HY, Sia AT. Ethnicity and OPRM variant independently predict pain perception and patient-controlled analgesia usage for post-operative pain. Mol Pain 2009; 5: 32.; doi:10.1186/1744-8069-5-32.
13. Deumens R, Steyaert A, Forget P, et al. Prevention of chronic postoperative pain: Cellular, molecular, and clinical insights for mechanism- based treatment approaches. Progress in Neurobiology 2013; 104: 1-37.
14. Pan PH. Post cesarean delivery pain management: multimodal approach. Int J Obstet Anesth 2006; 15: 185-188.
15. Elia N, Lysakowski C, Tramèr MR. Does multimodal analgesia with acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient- controlled analgesia morphine offer advantages over morphine alone? Meta- analyses of randomized trials. Anesthesiology 2005; 103: 1296-1304.
16. OAA/AAGBI Guidelines for Obstetric Anaesthetic Services 2013. Dostop na spletu 25.1.2015 http://www..oaa-anaes.ac.uk/assets/_managed/editor/File
17. 1Rosaeg OP, Lui AC, Cicutti NJ et al. Peri-operative multimodal pain therapy for caesarean section: analgesia and fitness for discharge. Can J Anaesth 1997; 44: 803-9.
18. Dahl JB, Jeppsen IS, Jørgensen H et al. Intraoperative and postoperative analgesic efficacy and adverse effects of intrathecal opioids in patients undergoing cesarean section with spinal anesthesia: a qualitative and quantitative systematic review of randomized controlled trials. Anesthesiology 1999; 91: 1919-27.
19. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ et al. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis. JAMA 2003; 290: 2455-63.
20. Bauchat JR. Focused review: neuraxial morphine and oral herpes reactivation in the obstetric population. Anesth Analg 2010; 111: 1238-41.
21. Abouleish E, Rawal N, Rashad MN. The addition of 0,2 mg subarachnoid morphine to hyperbaric bupivacaine for cesarean delivery: a prospective study of 856 cases. Reg Anesth 1991; 16:137-40.
22. Sarvela J, Halonen P, Soikkeli A et al. A double-blinded, randomized comparison of intrathecal and epidural morphine for elective cesarean delivery. Anesth Analg 2002; 95: 436-40.
23. Palmer CM, Nogami WM, Van Maren G et al. Postcesarean epidural morphine: a dose response study. Anesth Analg 2000; 90: 887-91.
24. Carvalho B, Riley E, Cohen SE et al. DepoDur Study Group. Single-dose, sustained- release epidural morphine in the management of postoperative pain after elective cesarean delivery: results of a multicenter randomized controlled study. Anesth Analg 2005; 100: 1150-8.
25. Ngan Kee WD, Lam KK, Chen PP et al. Comparison of patient-controlled epidural analgesia with patient-controlled intravenous analgesia using pethidine or fentanyl. Anaesth Intensive Care 1997; 25: 126-32.
26. Rapp-Zingraff N, Bayoumeu F, Baka N et al. Analgesia after caesarean section: patient-controlled intravenous morphine vs epidural morphine. Int J Obstet Anesth 1997; 6: 87-92.
27. Woodhouse A, Hobbes AF, Mather LE et al. A comparison of morphine, pethidine and fentanyl in the postsurgical patient-controlled analgesia environment. Pain 1996; 64(1): 115-21.
28. Al-Tamimi Y, Ilett KF, Peach MJ et al. Estimation of infant dose and exposure to pethidine and norpethidine via breast milk following patient-controlled epidural pethidine for analgesia post caesarean delivery. Int J Obstet Anesth 2011; 20: 128-34.
29. Chandrasekharan NV, Dai H, Roos KL et al. COX-3, a cyclooxygenase-1 variant inhibited by acetaminophen and other analgesic/antipyretic drugs: cloning, structure and expression. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 99: 13926-31.
30. Toms L, McQuayHJ, Derry S et al. Single dose oral paracetamol (acetaminophen) for postoperative pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008; 4: CD004602.
31. Tzortzopoulou A, McNicol ED, Cepeda MS et al. Single dose intravenous propacetamol or intravenous paracetamol for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 2011; 10: CD007126.
32. Apfel CC, Turan A, Souza K et al. Intravenous acetaminophen reduces postoperative nausea and vomiting: a systematic review and meta-analysis. Pain 2013; 154: 677-89.
33. Kulo A, Van de Velde M, de Hoon J et al. Pharmacokinetics of a loading dose of intravenous paracetamol post caesarean delivery. Int J Obstet Anesth 2012; 21: 125-8.
34. Maund E, McDaid C, Rice S et al. Paracetamol and selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs for the reduction in morphine-related side-effects after major surgery: a systematic review. Br J Anaesth 2011; 106: 292-7.
35. Montgomery A, Hale TW, The Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol #15: Analgesia and Anesthesia for the Breastfeeding Mother, Revised 2012. Breastfeeding Med 2012; 7(6). DOI:10.1089/bfm.2012.9977.
36. Pavy TJ, Paech MJ, Evans SF. The effect of intravenous ketorolac on opioid requirement and pain after cesarean delivery. Anesth Analg 2001; 92: 1010-4.
37. Jacobi P, Solt I, Tamir A et al. Over-the-counter oral analgesia for postcesarean pain. Am J Obstet Gynecol 2002; 187: 1066-9.
38. Ong CK, Seymour RA, Lirk P et al. Combining paracetamol ( acetaminophen)with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute postoperative pain. Anesth Analg 2010; 110: 1170-9.
39. Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Local anaesthetic wound infiltration and abdominal nerves block during caesarean section for postoperative pain relief. Cochrane Database Syst Rev 2009; 3: CD006954.
40. McDonell JG, Curley G, Carney J, et al. The analgesic efficacy of transversus abdominis plane block after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Anesth Analg 2008; 106: 186-91.
41. Belavy D, Cowlishaw PJ, Howes M, Philips F. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia after Caesarean delivery. Br J Anaesth 2009; 103: 726-30.
42. Singh S, Dhir S, Marmai K, Rehou S, Silva M, Bradbury C. Efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block for post-cesarean delivery analgesia: a double-blind,dose-comparison, placebo-controlled randomized trial. Int J Obstet Anesth 2013; 22: 188-93.
43. McMorrow RCN, Ni Mhuircheartaigh RJ, Ahmed KA, et al. Comparison of trans-versus abdominis plane block vs spinal morphine for pain relief after Caesarean section. Br J Anaesth 2011; 106: 706-12.
44. Kanazi GE, Aouad MT, Abdallah FW, et al. The Analgesic Efficacy of Subarachnoid Morphine in Comparison with Ultrasound-Guided Transversus Abdominis Plane Block After Cesarean Delivery: A Randomized Controlled Trial. Anesth Analg 2010; 111: 475-81.
45. Mishriky BM, George RB, Habib AS. Transversus abdominis plane block for analgesia after Cesarean delivery: a systematic review and meta-analysis. Can J Anesth 2012; 59: 766-78.
46. Tan TT, Teoh WH, Woo DC, Ocampo CE, Shah MK, Sia AT. A randomized trial of the analgesic efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block after caesarean delivery under general anaesthesia. Eur J Anaesthesiol 2012; 29: 88-94.
47. Abdallah FW, Laffey JG, Halpern SH, Brull R. Duration of analgesic effectivness after the posterior and lateral transversus abdominis plane block technique for transverse lower abdominal incisions: a meta-analysis. Br J Anaesth 2013; 111: 721-35.
48. Rackelboom T, Le Strat S, Silvera S, et al. Improving continuous wound infusion effectivness for postoperative analgesia after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010; 116: 893-900.
49. Ranta PO, Ala-Kokko TI, Kukkonen JE, et al. Incisional and epidural analgesia after caesareandelivery: a prospective, placebo-controlled, randomised clonical study. Int J Obstet Anesth 2006; 15: 189-94.
50. O´Neill P, Duarte F, Ribeiro I, Centeno MJ, Moreira J. Ropivacaine continuous wound infusion versus epidural morphine for postoperative analgesia after cesarean delivery: a randomized controlled trial. Anesth Analg 2012; 114: 179-85.
51. Kainu JP, Sarvela J, Halonen P, et al. Continuous wound infusion with ropivacaine fails to provide adequate analgesia after caesarean section. Int J Obstet Anesth 2012; 21: 119-124.
52. Lavand´homme PM, Roelants F, Waterloos H, De Kock MF. Postoperative analgesic effects of continuous wound infiltration with diclofenac after elective cesarean delivery. Anesthesiology 2007; 106: 1220-5.
53. Carvalho B, Lemmens HJ, Ting V, Angst MS. Postoperative Subcutaneous Instillation of Low-Dose Ketorolac but Not Hydromorphone Reduces Wound Exudate Concentrations of Interleukin-6 and Interleukin-10 and Improves Analgesia following Cesarean Delivery. J Pain 2013, 14: 48-56.
54. Hu DD, Onel E, Singla N, Kramer WG, Hadzic A. Pharmacokinetic Profile of Liposome Bupivacaine Injection Following a single Administration at the Surgical Site. Clin Drug Invest 2013; 33: 109-15.
55. Candiotti K. Liposomal Bupivacaine: An Innovative Nonopioid Local Analgesic for the Management of Postsurgical Pain. Pharmacotherapy 2012; 32: 19S-26S.
56. Lambrechts M, OBrien MJ, Savoie FH, You Z. Liposomal extended-release bupivacaine for postsurgical analgesia. Patient Prefer Adherence 2013; 7: 885-90.
57. Sprintz M, Tasciotti E, Allegri M, Grattoni A, Driver LC, Ferrari M. Nanomedicine: Ushering in a new era of pain management. Eu J Pain Suppl 2011; 5: 317-22.
58. Li Y, Dong Y. Preoperative music intervention of patients undergoing cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet 2012; 119: 81-3.
59. Hadi N, Hanid AA. Lavender essence for post-cesarean pain. Pak J Biol Sci 2011; 14: 664-7
60. American Academy of Pediatrics Commitee on drugs. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001; 108: 776-89.
61. Berlin CM, Briggs GG. Drugs and chemicals in human milk. Semin Fetal Neonatal Med 2005; 10: 149-59.