Avtor: Tonka Poplas Susič, Vlasta Vodopivec Jamšek, Mitja Košnik, Gordana Živčec Kalan, Stanislav Šuškovič

V sodobni družbi je izjemnega pomena sodelovanje med primarnim in sekundarnim nivojem zdravstvenega varstva. Vedno bolj pa postaja pomembno, da dobi bolnik potrebne rešitve svojih zdravstvenih težav na primarnem nivoju, pri izbranem osebnem zdravniku. Dobro sodelovanje med vsemi, ki nudijo zdravstveno oskrbo bolnikom, vodi k bolj kakovostni oskrbi. Izboljševanje kakovosti sodelovanja/sporazumevanja med nivoji zdravstvenega varstva in med posameznimi poklicnimi skupinami je v zadnjem desetletju postalo pomembna prednostna naloga tako v evropskih zdravstvenih sistemih kot tudi pri nas.

Zdravniška zbornica Slovenije je leta 2009 prek odbora za osnovno zdravstvo in odbora za bolnišnično in specialistično dejavnost zasnovala projekt »Protokoli obravnav kroničnih bolnikov«. Namen projekta je pripraviti enotne protokole obravnav bolnikov za kronične bolezni (astma, KOPB, depresija, onkološke bolezni, kronična ledvična bolezen, kostno-mišične bolezni, sladkorna bolezen, ishemična bolezen srca, srčno popuščanje, arterijska hipertenzija), ki bodo služili kot strokovna priporočila, hkrati pa bodo nudili osnovo za finančno ovrednotenje vodenja posamezne kronične bolezni.

Tako je pred nami prvi izmed pripravljenih protokolov, sledili bodo še vsi našteti. Priporočila so izdelali in uskladili predstavniki sekundarnega in terciarnega nivoja ter predstavniki zdravnikov družinske medicine. Predlog je bil potrjen na odboru za osnovno zdravstvo in odboru za bolnišnično in specialistično dejavnost, v katerega so vključeni strokovnjaki obeh univerzitetnih kliničnih centrov. Menili smo, da naj bodo bolniki s kronično boleznijo načeloma enako obravnavani (slika 1). S sledenjem kazalnikov kakovosti bi lahko primerjali kakovost zdravstvene oskrbe bolnikov po posameznih zdravstvenih centrih ali izvajalcih. Protokol je podlaga in zahteva za drugačno finančno ovrednotenje dela zdravnikov na primarni ravni in drugačne kadrovske normative.

Splošno o astmi

Astma je:

• urejena
• neurejena
• v poslabšanju

Kriteriji, s katerimi ocenimo urejenost astme, so navedeni pod točko 2. Poslabšanje astme ugotovimo ob podaljšanem stanju povečane zapore dihal (lahko le v nočnem času), ki zahteva ukrepanje, da preprečimo zaplete, kot so hospitalizacija ali smrt bolnika. Poslabšanje astme nastopi praviloma zelo počasi – v tednu ali dveh. Astma se v tem času zvezno poslabšuje preko urejene ali neurejene astme v poslabšanje bolezni. Med neurejeno astmo ter zmernim poslabšanjem astme je včasih težko razlikovati. Poslabšanje astme ali neurejenost astme se lahko kaže le s pogostejšo nočno astmo ali hujšimi simptomi ob enaki stopnji telesne obremenitve. Načeloma zdravimo oboje enako, s povečanjem odmerka ali dodajanjem dodatnih protivnetnih zdravil.

Hudo poslabšanje astme vselej zdravimo s peroralnim metilprednizolonom (nekaj dni).

Bazično aktivnost astmatskega vnetja blažimo s protivnetnimi zdravili. Ob nepravilni uporabi vdihovalnikov ali slabi zavzetosti za zdravljenje se aktivnost bazičnega vnetja poveča in s tem zmanjša urejenost astme. Lahko se razvije poslabšanje astme. Prehod iz urejene v neurejeno astmo in nato v poslabšanje astme je odraz zveznega povečevanja bazičnega astmatskega vnetja. Bazično astmatsko vnetje zvečine poveča virusna okužba dihal, redkeje alergeni ali poklicni senzibilizanti ali drugi dejavniki.

Simptomi astme so odraz bronhialne preodzivnosti. Telesno aktivnejši astmatik ima ob enaki stopnji bronhialne preodzivnosti več težav kot telesno neaktiven astmatik. Ob povečanju astmatskega vnetja se tudi bronhialna odzivnost poveča, zato ima astmatik ob enaki stopnji telesne aktivnosti več težav kot v stabilni fazi bolezni. Bronhospazem (četudi fatalen), ki nastopi po zaužitju aspirina pri astmatikih z aspirinsko intoleranco, je simptom in ne poslabšanje astme.

Pomembno je, da razlikujemo med zmernim poslabšanjem astme, ki ga lahko obravnavamo na primarni ravni ambulantno, in hujšim poslabšanjem (celo urgentnim), ki zahteva drugačen način obravnave (IPP, bolnišnica).

Načela obravnave bolnika z astmo

1. Pregled

• anamneza: preverimo kadilski status, povprašamo o sprožilcih dušenja (delovno okolje, hobiji), o dnevnih in nočnih simptomih, porabi olajševalca, poslabšanjih astme od prejšnjega pregleda, hujšanju (vaskulitis), telesni pregled: vitalni znaki, pregled pljuč in srca, po potrebi tudi drugih organov ob sočasnih boleznih, pozorni smo na kožne spremembe, osnovni nevrološki pregled (vaskulitis);
• krvne preiskave: rutinsko jih ne naročamo;
• spirometrija ali vsaj PEF, bronhodilatatorni test ob ugotovljeni zapori dihal;
• oceniti dnevne meritve PEF 14 dni pred načrtovanim kontrolnim pregledom – meritve vsakodnevno vsaj zjutraj in zvečer, lahko tudi ob težavah (navodila bolniku!).

Medicinska sestra:

• preveri praktično znanje uporabe bolnikovih vdihovalnikov – bolnik naj pokaže uporabo vdihovalnika;
• oceni zavzetost za zdravljenje – bolnika zaprosi, da prinese neporabljena zdravila
• oceni urejenost astme v zadnjem (enomesečnem) obdobju – ACT (Asthma Control Test – slika 2) ali drug primerljiv vprašalnik – rezultat ocene posreduje zdravniku.

2. Kriteriji urejenosti astme

Urejena astma

• dnevni simptomi < 3 na teden;
• nočni simptomi < 1 na teden;
• brez poslabšanja astme;
• uporaba olajševalca < 3 na teden;
• normalna (glede na starost in druge okoliščine pričakovana) telesna zmogljivost;
• normalen PEF/FEV1 (bodisi po normah ali pri bolniku, ki ga poznamo, po njegovem največjem poznanem PEF ali FEV1);
• amplituda cirkadianega nihanja PEF < 20 % (izračun amplitude: ((PEFmax – PEFmin)/((PEFmax +PEFmin)/2).

Neurejena astma

• Astma je neurejena, če odstopa po enem ali več kriterijih urejenosti.
• Astma je neurejena pri seštevku točk < 20 (Asthma Control Test – je preveden v slovenščino in validiran, slika 2)

3. Pogostnost rednih pregledov

Urejena astma: načeloma 1-krat do 4-krat letno: preverimo kriterije iz točke 1.

4. Kriteriji urgentnega poslabšanja astme

• zapora dihal: FEV1 (ali PEF – ki je manj zanesljiv) < 50 % norme, ki se po štirih ali več vdihih olajševalca ne povzpne > 70 % pričakovane vrednosti;
• zapora dihal kljub terapiji napreduje;
• huda klinična slika (na primer »vse noči presedim«, »ne zmorem niti hoje po ravnem«, »zelo me duši«);
• vitalni znaki razkrijejo hudo/življenjsko ogroženost: uporaba pomožne dihalne muskulature, paradoksni pulz, huda tahikardija (> 130/min) ali bradikardija, huda tahipneja (> 40/min) ali bradipneja, cianoza, saturacija krvi s kisikom < 90 %, hiperkapnija, govor otežen, zmedenost ali zaspanost, PEF >100 L/min ali < 30 % norme ali celo nemerljiv.

5. Ukrepi na primarnem nivoju ob urgentnem poslabšanju astme

Obravnava poslabšanja astme v ambulanti zdravnika družinske medicine in med transportom v ustrezno ustanovo (IPP, bolnišnica):

• peroralni metilprednizolon 32–64 mg;
• inhalacijski kratkodelujoči bronhodilatator salbutamol preko velikega nastavka 1 vdih/1–4 minute;
• kisik ob saturaciji < 90 %, spremljanje saturacije, ki naj bo 92 %;
• redno spremljanje vitalnih znakov (dihanje, pulz, govor, krvni pritisk,centralna simptomatika);
• redno merjenje PEF (na 5–10 minut).

6. Posvet/napotitev k izbranemu pulmologu

Po presoji izbranega zdravnika, ki pozna svojega bolnika, v primeru:

• dodatne alergološke diagnostike;
• dvoma v diagnozo (starejši, kadilci, možnost psevdoastme);
• kroničnega kašlja, ki ga z zdravili zoper astmo ne pomirimo;
• hkratnih sistemskih simptomov (npr. sum na sindrom Churg-Straussove ali alergijsko bronhopulmonalno mikozo);
• suma na aspirinsko intoleranco, gastroezofagealni refluks ali alergijski rinitis;
• suma na poklicno astmo;
• ocene delovne sposobnosti, povezane z astmo;
• nosečnosti;
• predoperativne priprave bolnika s slabo urejeno astmo;
• težke astme (stalno velik odmerek IGK, > 50 % dni potreba po oralnem metilprednizolonu);
• hude predmenstrualne astme;
• hude astme ob naporu;
• pouka bolnika z astmo (če ta ni izvedljiv v okolju zdravnika družinske medicine).

Pri urejeni astmi priporočamo pregled pri specialistu pulmologu na eno do največ tri leta.

7. Obravnava neurejene astme/ poslabšanje astme na primarnem nivoju

• preverimo dejavnike (kajenje, odvisnosti, psihosocialni problemi, komorbidnosti, veščino uporabe vdihovalnikov, zavzetost za zdravljenje, poklicni alergeni, predmenstrualna astma, aspirinska intoleranca, alergijski rinitis);
• premislimo o spremembi/dopolnitvi farmakološke terapije;
• če je bolnik prejemal antilevkotrien (ATL), preidemo na majhen odmerek inhalacijskega glukokortikoida (IGK);
• če je bolnik prejemal majhen odmerek IGK, povečamo dnevni odmerek IGK ali majhnemu odmerku IGK dodamo ATL ali LABA (dolgodelujoči simpatikomimetik beta 2 salmeterol ali formoterol);
• če je bolnik prejemal srednje velik/velik odmerek IGK, dodamo ATL ali/in LABA;
• ob neurgentnem poslabšanju astme metilprednizolon 32 mg/dan 5–10 dni z vsakodnevno komunikacijo z bolnikom (ambulanta, e-pošta, SMS ipd). Posebna pozornost je potrebna pri bolnikih s sladkorno boleznijo, psihozo in pri otroških virusnih boleznih – individualno presojamo o predpisu metilprednizolona.

8. Komunikacijske poti bolnik – zdravnik družinske medicine – pulmolog

• spodbujamo tesno sodelovanje med izbranim zdravnikom in pulmologom in ne zgolj napotovanja bolnika;
• v partnerski odnos pri obravnavi astme je potrebno pritegniti bolnika in druge zdravstvene delavce (medicinsko sestro, farmacevta v lekarni);
• začetno obravnavo bolnika s sumom na astmo opravita zdravnik splošne medicine in specialist pulmolog. Zdravnik družinske medicine postavi delovno diagnozo astme na osnovi anamneze, telesnega pregleda in serijskih merjenj PEF v idealnih razmerah tudi s spirometrijo in bronhodilatatornim testom. Dokončno diagnozo astme načeloma postavi specialist pulmolog, ki tudi svetuje ustrezno zdravljenje. Kasnejša obravnava bolnika z astmo je načeloma prepuščena zdravniku družinske medicine;
• po postavitvi diagnoze je potrebna individualna zdravstvena vzgoja bolnika. Zdravstveno vzgojo v veliki meri izvaja ustrezno usposobljena medicinska sestra. Kot del usmerjenega samozdravljenja bolniku na listu za spremljanje PEF-vrednosti označimo osebne mejne vrednosti in pripišemo navodila;
• bolnik je obveščen, da se ob poslabšanju astme lahko posvetuje z zdravnikom tudi po telefonu;
• če astma ni stabilna, bolnika vabimo na kontrole v dvotedenskih razmakih. V tem času bolnik doma meri PEF;
• izredno pomembno je oblikovanje napotnice, ki naj vsebuje jasna vprašanja, na katera izbrani pulmolog natančno odgovori.

9. Kazalniki kakovosti obravnave bolnika z astmo na primarnem nivoju

• ni/skoraj ni nenačrtovanih obiskov (razmerje > 10 : 1);
• kakovost življenja je ustrezna;
• ocenitev urejenost astme v > 80 % pregledov;
• razkrivanje stranskih učinkih zdravil (na primer hripavost ob prejemanju inhalacijskega glukokorikoida);
• PEF ali FEV1 je v 4/5 načrtovanih pregledov > 80 % norme;
• amplituda PEF je v 4/5 načrtovanih pregledov < 20 %;
• zavzetost za zdravljenje (porabljenih vsaj 80 % zdravil).

10. Medicinska sestra: triaža bolnikov z astmo

Bolniki so obravnavani v istem dnevu prednostno:

• bolniki z urgentnim poslabšanjem astme (točka 4);
• bolniki, ki navajajo poslabšanje stanja ob že prilagojeni dozi zdravil.

Na pregled se naročijo:

• bolniki, ki so v času od zadnjega pregleda utrpeli poslabšanje astme;
• bolniki, ki želijo osebni posvet z zdravnikom;
• bolniki, ki imajo v načrtu zdravljenja astme ob rednem pregledu predviden posvet z zdravnikom.

Literatura je na voljo pri avtorjih.

Zahvala:

Zahvaljujemo se vsem članom odbora za osnovno zdravstvo in odbora za bolnišnično in specialistično dejavnost, ki so s tehtnimi strokovnimi pripombami izboljšali ta protokol. To so: Vojko Kanič, Marko Bitenc, Igor Koren, Rajko Kenda, Tončka Završnik, Martina Tomori, Božidar Kroflič, Jana Govc Eržen, Irena Vatovec Progar, Ksenija Ljubojevič Džaferovič, Jernej Završnik, Urška Močnik Bončina, Anita Jagrič Friškovec in Tadeja Štrumbelj.