ANALIZA OPERATIVNEGA
ZDRAVLJENJA DISLOCIRANIH ZLOMOV PETNICE PRI ODRASLIH
Strokovni prispevek
Ključne besede: zlom petnice; operativno zdravljenje; pozni rezultati
Izvleček - Izhodišča. Večina raziskav dokazuje, da lahko le operativna oskrba zlomljene petnice pripelje do dobrega rezultata. Toda zapleti pri zdravljenju so pogosti, rehabilitacija je dolga in tudi dober končni rezultat ni zagotovljen. Preverili smo rezultate operativnega zdravljenja zlomov petnice v Splošni bolnišnici Celje (SB Celje) in jih primerjali s podatki iz literature.
Poškodovanci in metode. Analizirali smo 48 poškodovancev z zlomom petnice, ki smo jih zdravili operativno v 3-letnem obdobju. Zlome smo stabilizirali s ploščico in vijaki (67%) ali s Kirschnerjevimi iglami (27). Poškodovance smo ponovno pregledali povprečno 27 mesecev po poškodbi. Rezultat smo ocenjevali po lestvici Maryland Foot Score (MFS).
Rezultati. Povprečni rezultat po lestvici MFS je bil 72. Odličen in dober rezultat je imelo 58,3% poškodovancev, zadovoljiv rezultat 27,1% in slab rezultat 14,6%. Statistična analiza, s katero smo ugotavljali vpliv metode zdravljenja, uspešnosti uravnave odlomkov in zapletov pri celjenju rane, ni pokazala značilnega vpliva na končni rezultat. Po poškodbi je bilo zaposlenih 71,5% prej zaposlenih poškodovancev. Na delo so se vrnili po povprečno 6 mesecih. 42,9% se jih je vrnilo na enako delovno mesto.
Zaključki. Dokaj enotno sprejeto operativno zdravljenje dislociranih zlomov petnice je povezano s številnimi zapleti. Naši rezultati zdravljenja so povsem primerljivi s podatki iz literature. Toda razen kirurške oskrbe na rezultat zdravljenja vplivajo številni drugi dejavniki, ki niso povezani s samo oskrbo zloma. Zato je pomembno izbrati poškodovance, ki imajo od operativnega posega korist. Poleg pomembnega vpliva na zdravje poškodovancev imajo zlomi petnice močan negativen vpliv na njihovo zaposlitev.
Uvod
Zlomi petnic pomenijo okoli 2% vseh zlomov in so najpogostejši zlomi tarzalnih
kosti. Prizadenejo predvsem mlade, aktivne ljudi, zato imajo ne samo zdravstvene,
ampak tudi velike ekonomske posledice. Šele v zadnjih 20 letih so sodobne diagnostične
metode, upoštevanje AO načela zdravljenja sklepnih prelomov in uporaba antibiotikov
omogočili razumevanje teh zlomov in razvoj kirurških metod za zdravljenje zlomov
petnice (1).
Večina raziskav dokazuje, da lahko le anatomska uravnava odlomkov in stabilna
učvrstitev, ki omogoča takojšnjo mobilizacijo, pripeljeta do dobrega rezultata
zdravljenja. Thordarson je v eni redkih prospektivnih, randomiziranih študij
na tem področju dokazal, da so rezultati operativnega zdravljenja dislociranih,
kominutivnih zlomov značilno boljši od konzervativnega zdravljenja (2). V metaanalizi,
objavljeni leta 2000, je Randle s sodelavci potrdil, da je trend boljših rezultatov
pri operativnem zdravljenju zlomov petnic, a je kakovost dokazov slaba. Poudaril
je potrebo po veliki, randomizirani prospektivni študiji, ki bi bila nujna za
postavitev smernic zdravljenja (3). Toda doslej največja prospektivna analiza
zlomljenih petnic, ki jo je objavil Buckley s sodelavci leta 2002, ni uspela
dokazati pomembne razlike med operativnim in konzervativnim zdravljenjem. Šele
s stratifikacijo podatkov so uspeli identificirati poškodovance, pri katerih
je operativno zdravljenje smiselno in boljše od konzervativnega (4).
Doktrina večine bolnišnic je, da kominutivne intraartikularne zlome petnice
zdravijo operativno. Cilj je ne samo naravnati sklepne površine, ampak tudi
obnoviti prvotno obliko petnice. Še vedno pa so zapleti pri zdravljenju pogosti,
rehabilitacija je dolga in tudi uspešen operativni poseg ne jamči dobrega končnega
rezultata zdravljenja (5).
Z analizo lastnih rezultatov operativnega zdravljenja zlomov petnic smo poskušali
ovrednotiti operativne metode zdravljenja in dolgoročni vpliv zlomov petnice
na zdravje in delovno sposobnost poškodovancev.
Poškodovanci in metode
V obdobju od aprila 1997 do avgusta 2000 smo v SB Celje operativno zdravili
64 poškodovancev z zlomom petnice. V analizi smo zajeli 48 (75%) poškodovancev
s skupaj 52 zlomi petnic. Za tri poškodovance, ki niso bili vključeni v analizo,
nismo imeli popolne dokumentacije, 13 se jih ni javilo na kontrolni pregled.
Povprečna starost je bila 41 let (28-65), večina (92%) je bila moških. Glavni
mehanizem poškodbe je bil padec z višine (81%). Le štirje so imeli pridružene
poškodbe. Pri 10 (21%) poškodovancih so bila ob poškodbi poškodovana mehka tkiva
na peti (5 odprtih zlomov).
Zlome smo ugotavljali z rentgenskim slikanjem v dveh projekcijah: standardni
lateralni in aksialni projekciji. Pri 30 (62,5%) smo naredili slikanje pred
operacijo z računalniško tomografijo (CT).
Zlome smo z analizo rentgenogramov razdelili po klasifikaciji Essex Lopresti
(6). Vsi, ki smo jih operirali, so bili zmerno ali močno dislocirani.
Do operacije je preteklo povprečno 6,25 dneva po poškodbi (SD = 5,03). Poseg
smo naredili v brezkrvju z lateralnim pristopom in s pomočjo rentgenskega ojačevalca.
Odmaknili smo peronealne tetive, dvignili posteriorno faseto in položaj zadržali
s ploščico in vijaki pri 36 (68%) zlomih in s Kirschnerjevimi iglami pri 14
(27%) zlomih. En zlom smo zdravili z zunanjim fiksatorjem, pri enem poškodovancu
smo naredili primarno subtalarno artrodezo. Transplantat avtologne spongiozne
kosti smo uporabili pri 28 (54%) osteosintezah.
Uspešnost repozicije smo ocenjevali iz pooperativne rentgenske slike petnice
po treh merilih: Bohlerjev kot, repozicija posteriorne fasete in dolžina petnice.
Za slabo uravnane zlome smo šteli tiste, kjer je bil Bohlerjev kot manjši kot
20°, kjer je bila stopnica v zadnji faseti več kot 2 mm in kjer smo opazili
bistveno prikrajšavo petnice (5). Slabo uravnanih zlomov je bilo po teh merilih
12 (23,1%).
Dan po posegu smo začeli z vajami za gibljivost gležnja in stopala, bolnike
smo dvignili in jih naučili hoje z berglami in polaganjem operirane noge. Povprečno
so bili v bolnišnici 13,1 dneva (5-49 dni). Brez zapletov je zdravljenje v bolnišnici
zaključilo 36 (75%) poškodovancev. 9 (17,3%) jih je imelo težave s celjenjem
kožnega pokrova, dva od teh sta potrebovala dodaten poseg. Tri poškodovance
smo zdravili zaradi vnetja v operativni rani (eden povrhnje in dva globoko vnetje).
Poškodovance smo ponovno pregledali najmanj 8 mesecev po poškodbi (8-46 mesecev,
povprečno 27 mesecev). Rezultat zdravljenja smo ocenjevali po lestvici (0-100)
Maryland Foot Score (MFS) (6). Ocenili smo bolečino, funkcijo, izgled in gibljivost
gležnja ter stopala. Ugotavljali smo trajanje zdravljenja, začasno nesposobnost
za delo in spremembo delazmožnosti.
Podatke smo obdelali s statističnim programom SPSS (ver 6.0, SPSS Chicago, Illinois).
Analiza je bila usmerjena na deskriptivne tehnike in bivariantne teste (hi-kvadrat).
Logistično regresijo smo uporabili za ugotavljanje vpliva neodvisnih spremenljivk
(zapleti celjenja, natančnost uravnave odlomkov, metoda zdravljenja) na končni
rezultat zdravljenja.
Sl. 1. Rezultati operativnega zdravljenja 47 poškodovancev z zlomom petnice, ocenjenih po lestvici Maryland Foot Score.
Rezultati
Povprečni rezultat po MFS lestvici je bil 72 (SD 20) (Sl. 1). Odličen in dober
rezultat (75 in več točk) je imelo 28 (58,3%) poškodovancev, zadovoljiv rezultat
(50-74 točk) je imelo 13 (27,1%) in slab rezultat 7 (14,6%)
Odličen in dober rezultat je doseglo 66% zdravljenih z osteosintezo s ploščo
(povprečni 77,5) in 43% zdravljenih z iglami (povprečni MFS 61,4). Opazili smo
trend boljših rezultatov pri osteosintezi s ploščo, vendar razlika statistično
ni bila značilna (p = 0,14).
57% operiranih, kjer smo ocenili repozicijo za dobro, je doseglo dober ali odličen
rezultat zdravljenja (povprečna MFS 71,7). Podoben rezultat je doseglo 50% operiranih,
kjer smo uravnavo fragmentov ocenili za slabo (povprečna MFS 74,6). Razlika
statistično ni bila značilna.
Rezultati multivariantne logistične regresije, s katero smo ugotavljali vpliv
metode zdravljenja, uspešnosti uravnave odlomkov in zapletov pri celjenju rane,
niso pokazali statistično značilnega vpliva na končni rezultat zdravljenja.
Brez bolečine ali z bolečino, ki ni pomembno ovirala vsakodnevne aktivnosti,
je bilo 27 (56,3%) poškodovancev, 8 (16%) jih je imelo hude bolečine, ki so
jih ovirale že pri osnovnih vsakodnevnih opravilih.
29 (60,5%) poškodovancev je nosilo normalno obutev, 13 (27,1%) jih je nosilo
ortopedske čevlje. Ostalih 6 je nosilo prilagojeno udobno obutev.
Ob poškodbi je bilo redno zaposlenih 42 (87,5%) poškodovancev. Po poškodbi je
bilo zaposlenih 30 (71,5% prej zaposlenih) poškodovancev. Na delo so se vrnili
po povprečno 6 mesecih. 18 (42,9% prej zaposlenih) se je vrnilo na enako delovno
mesto, 12 (28,5%) opravlja lažje delo kot pred poškodbo. Od 12 poškodovancev,
ki po poškodbi niso bili zaposleni, je bilo 6 brezposelnih in 6 upokojenih.
Razpravljanje
Eden osnovnih namenov raziskave je bila primerjava lastnih rezultatov operativnega
zdravljenja z rezultati v literaturi. V naši seriji smo s pomočjo lestvice MFS
ugotovili 58,3% odličnih in dobrih rezultatov in 14,6% slabih rezultatov. Sanders
je analiziral 123 poškodovancev, ki jih je zdravil operativno z razširjenim
lateralnim pristopom. Prikazal je 61,4% dobrih in odličnih rezultatov in 20,5%
poškodovancev, kjer zdravljenje ni bilo uspešno. Zaključil je, da je za dober
rezultat potrebna anatomska repozicija sklepnih površin, da niti ta ne zagotavlja
odličnega rezultata in da je uspeh operacije močno odvisen od izkušenosti kirurga
(7). Zwipp je analiziral 187 poškodovancev in ugotovil 64,1% dobrih in odličnih
rezultatov in 6,5% slabih rezultatov. Poudaril je pomen oblike zloma na rezultat
zdravljenja in bil prvi, ki je postavil temelje klasifikaciji zlomov glede na
CT preiskavo zloma petnice (8). Thermann je med 83 analiziranimi poškodovanci
našel 56,7% dobrih in odličnih rezultatov in 14,4% slabih (5). Čeprav so naši
rezultati primerljivi s podatki iz literature, je potrebna previdnost pri njihovi
interpretaciji. Klasifikacija zlomov petnice je ena od pomembnih pomanjkljivosti
naše študije. Ker v začetnem obdobju zdravljenja diagnoza ni temeljila na preiskavi
z računalniško tomografijo (CT), smo se morali zanesti na starejšo klasifikacijo
Essex Lopresti. Iz literature je namreč dobro znana prognostična vrednost klasifikacije
zloma na osnovi CT za končni rezultat zdravljenja (7, 8). Primerjava med skupinami,
ne da bi vedeli za delež posameznih zlomov, je lahko zavajajoča, zato naj bi
bila predoperativna preiskava s CT standard pri oskrbi zlomov petnice.
Pri poškodbi petnice so vedno prizadeta okolna mehka tkiva. Pri dodatnem operativnem
posegu lahko postane celjenje mehkih tkiv velik problem. Različni avtorji opisujejo
motnje celjenja operativne rane pri 7-23% primerov. Zwipp velja za začetnika
razširjenega lateralnega pristopa, ki upošteva fiziološko razporeditev prekrvitve
mehkih tkiv okoli petnice (8). Toda tudi njegovi rezultati, dobljeni na 227
operiranih petnicah, so pokazali robno nekrozo kože v 8,3%, pooperativni hematom
v 2,5% in vnetje v 1,9% primerov. Buckley je v svoji seriji poročal o 5% okužb
in 17% težav s celjenjem operativne rane (4). S podobnim operativnim pristopom
smo v naši seriji ugotovili težave s celjenjem kožnega pokrova v 17% (9) primerov.
Le pri 5 je bila narejena osteosinteza z razširjenim lateralnim pristopom (skupaj
35), kar je 14% vseh osteosintez.
Dvanajstim poškodovancem (23,1%) v naši skupini nismo uspeli zadovoljivo uravnati
zloma (stopnica v zadnjem sklepu > 2 mm, Bohlerjev kot < 20°). Repozicija
je zelo odvisna od oblike zloma. Pri dvodelnih zlomih (po Sandersu) lahko pričakujemo
do 80-90% dobro uravnavo odlomkov, pri tridelnih le okoli 60% (5). Prav lahko
se zgodi, da nam pri kominutivnem zlomu ne uspe anatomska repozicija. Takrat
povzročimo že od poškodbe okvarjenim tkivom dodatno okvaro še s kirurškim posegom.
Rezultat je lahko pogosto slabši kot pri konzervativnem zdravljenju. Buckley
je pri 18,6% poškodovancev v svoji seriji ugotovil slabo repozicijo. Ugotavljal
je vpliv uravnave zloma na končni rezultat zdravljenja. Šele ko je izključil
osebe, ki so prejemale nadomestilo za odsotnost z dela, je prišel do zaključka,
da je anatomska uravnava zloma pozitivno vplivala na končni rezultat. Če je
ostala v subtalarnem sklepu manjša stopnica, je bil rezultat zdravljenja enak
konzervativnemu. Pri poškodovancih z močno poškodovanim stopalom odličnih rezultatov
ni bilo (4). Z boljšo uravnavo odlomkov lahko razložimo trend boljšega končnega
rezultata pri poškodovancih, zdravljenih z osteosintezo s ploščo v naši analizi.
Mnenja pa smo, da je uspeh repozicije v subtalarnem sklepu potrebno vrednotiti
s CT preiskavo.
Klinični rezultat zdravljenja se pogosto razlikuje od rentgenološke ocene. Že
Sanders poudarja, da odlični operativni rezultat ne zagotavlja enakega funkcionalnega
rezultata. V naši analizi je 50% poškodovancev, pri katerih z repozicijo nismo
bili zadovoljni, doseglo dober funkcionalni rezultat. Po drugi strani pa je
le 57% poškodovancev z dobro repozicijo doseglo odličen končni rezultat. Buckley
je v prospektivni, randomizirani analizi pokazal, da lahko nekateri drugi parametri
(spol, plačana bolniška odsotnost, starost, Bohlerjev kot ob poškodbi, teža
dela, ki ga opravlja) pomembneje vplivajo na končni rezultat zdravljenja kot
sam operativni poseg (4).
Vrnitev na delo je eden od ciljev zdravljenja zlomov pri mladi aktivni populaciji.
V metaanalizi je Randle prikazal trend hitrejše vrnitve na delo po operativnem
zdravljenju. Povprečno trajanje do vrnitve na delo je bilo 23,8 tedna za operirane
in 33 tednov za neoperirane poškodovance. Več operiranih se je tudi vrnilo na
prejšnje delovno mesto (3). Buckley je zaključil, da je po poškodbi možno opravljati
lahka fizična dela, težkih obremenitev pa poškodovanec po zlomu petnice ni več
zmožen (4). Povprečna začasna odsotnost z dela v naši skupini je bila 6 mesecev.
Manj kot polovica zaposlenih je po rehabilitaciji poškodbe opravljala enako
delo kot pred njo. Slabe tri četrtine poškodovancev je bilo po rehabilitaciji
redno zaposlenih. Ostali so se upokojili ali končali na zavodu za brezposelne.
Zaključki
Zlomi petnice so kljub razvoju anestezije, diagnostičnih metod in operativnih
tehnik ostali velik izziv za zdravljenje. Ni pravih randomiziranih prospektivnih
študij, ki bi potrdile prednost operativnega zdravljenja. Kljub temu je dokaj
splošno sprejeto operativno zdravljenje pri kominutivnih, dislociranih zlomih,
čeprav je tudi povezano s številnimi zapleti. Dosledna uporaba sodobnih diagnostičnih
metod (CT) za diagnostiko zlomov in analizo operativnega posega, ustrezna kirurška
tehnika in izkušenost kirurga lahko število zapletov in posledice zlomov močno
zmanjšajo. Toda tudi uspešno operativno zdravljenje ne zagotavlja dobrega rezultata
dolgoročno. Na končni rezultat zdravljenja vplivajo tudi drugi dejavniki (zaposlitev,
motivacija, vrsta dela, ki ga opravlja poškodovanec
). Poleg pomembnega vpliva
na zdravje poškodovancev zlomi petnice močno negativno vplivajo na njihovo zaposlitev
ter s tem tudi na ekonomski in socialni položaj v družbi.
Literatura
1. Bridgman SA, Dunn KM, McBride DJ, Richards PJ. Interventions
for treating calcaneal fractures. Cochrane Library 2003; 1: -.
2. Thodarson DB, Krieger LE. Operative versus nonoperative treatment of intraarticular
fractures of the calcaneus: a prospective randomized trial.
Foot Ankle Int 1996; 17: 2-9.
3. Randle JA, Kreder HJ, Williams SD, Jaglal S, Hu R. Should calcaneal fractures
be treated operatively? A meta-analysis. Clin Orthop 2000; 377: 217-27.
4. Buckley R et al. Operative compared with nonoperative treatment of displaced
intra-articular calcaneal fractures. J Bone Joint Surg 2002; 84A:
1733-44.
5. Thermann H, Hufner T, Schratt HE, Albrecht K, Tscherne H. Therapie intraartikularer
Fersenbeinfrakturen bei Erwachsenen. Ein Behandlungsalgorithmus. Unfallchirurg
1999; 102: 152-66.
6. Buckley RE, Meek RN. Comparison of open versus closed reduction of intraarticular
calcaneal fractures: a matched cohort in workmen. J Orthop Trauma 1992; 6: 195-205.
7. Sanders R. Displaced intra-articular fractures of the calcaneus. JBJS 2000;
82 A: 225-50.
8. Zwipp H. Calcaneus Fracturen. In: Zwipp H. Chirurgie des Fusses. Wien: Springer
Verlag, 1994: 100-29.
9. Carr JB. Surgical treatment of the intraarticular calcaneus fracture. Orthopedic
Clinics of North America 1994; 4: 665-75.
10. Boreli J, Lashgari C. Vascularity of the lateral calcaneal flap: A cadaveric
injection study. Journal of Orthopaedic Trauma 1999; 2: 73-7.
 |
 |
 |