EPIDEMIOLOŠKE ZNAČILNOSTI STAFILOKOKNE SEPSE (POVZROČITELJ STAPHYLOCOCCUS AUREUS) V SPLOŠNI BOLNIŠNICI MARIBOR V LETIH 2001-2002
Strokovni prispevek

Ključne besede: dejavniki tveganja; izvor okužbe; komplikacije; občutljivost za antibiotike; smrtnost

Izvleček - Izhodišča. Stafilokokna sepsa je huda bolezen z visoko smrtnostjo. Dejavniki tveganja so poznani, prav tako možnosti zdravljenja, zapleti in ukrepi za preprečevanje stafilokokne sepse. V Splošni bolnišnici Maribor (SBM) zdravimo bolnike s stafilokokno sepso na oddelkih, kamor so bili bolniki sprejeti zaradi osnovne bolezni, zaradi česar prihaja do odstopanj v diagnostiki in zdravljenju.

Metode. V študiji smo z retrospektivno analizo pregledali popise bolezni za vseh 70 septičnih epizod s pozitivnimi hemokulturami dokazane stafilokokne sepse pri bolnikih, ki so se zdravili v Splošni bolnišnici Maribor.

Rezultati. Epidemiološke značilnosti naših bolnikov s stafilokokno sepso ne odstopajo od epidemioloških značilnosti stafilokokne sepse, objavljenih v literaturi. Obolevajo predvsem bolniki iz višjih starostnih skupin s poznanimi dejavniki tveganja. Vsak drugi bolnik je pridobil stafilokokno sepso v bolnišnici. Primarno stafilokokno žarišče je poznano le v polovici primerov. Občutljivost za antibiotike je dobra, delež MRSA je pod 10%. Bolniki so zdravljeni z različnimi antibiotiki, čeprav so protistafilokokni penicilini antibiotiki izbora za stafilokokne okužbe. Smrtnost naših bolnikov s stafilokokno sepso je 23%.

Zaključki. Ob rednem vključevanju infektologov v diagnostiko in zdravljenje bolnikov s stafilokokno sepso na vseh oddelkih Splošne bolnišnice Maribor, usmerjenem antibiotičnem zdravljenju in upoštevanju vseh ukrepov za preprečevanje bolnišničnih okužb, bi lahko obolevnost zaradi stafilokokne sepse in razvoj septičnih zapletov zmanjšali, posledično bi zmanjšali tudi smrtnost zaradi stafilokokne sepse.

Uvod

Stafilokoki so med najpomembnejšimi in najpogostejšimi povzročitelji okužb pri človeku (1). Nahajajo se na koži in sluznicah človeka kot del normalne mikrobne populacije. Glede na njihovo sposobnost, da koagulirajo krvno plazmo, jih delimo na koagulazno pozitivne stafilokoke, med katerimi je najbolj patogen Staphylococcus aureus. Koagulazno negativnih stafilokokov je vsaj 30 vrst in postajajo vse pomembnej-ši povzročitelji okužb, povezanih z uporabo umetnih snovi. Staphylococcus aureus predstavlja zaradi razvoja odpornosti na številne antibiotike vse večji terapevtski in epidemiološki problem. Človek se lahko kolonizira s Staphylococcus aureus kmalu po rojstvu (nos, žrelo, koža, redkeje nožnica, črevo, presredek). Od tu se stafilokoki razširijo na katerikoli del telesa in tudi v okolico. V okolju lahko preživijo več mesecev. Če stafilokoki, ki se nahajajo na sluznicah ali koži, premagajo lokalne fagocitne mehanizme in vdrejo v limfalni sistem ali kri, povzročijo stafilokokno bakteriemijo in sepso. Stafilokokna sepsa predstavlja najtežjo obliko stafilokoknih okužb, ki ima zaradi težkega kliničnega poteka in pogostih zapletov še zmeraj visoko smrtnost. Stafilokokna sepsa je lahko pridobljena doma ali v bolnišnici (2).

Izhodišča

Stafilokokna sepsa ima še zmeraj visoko smrtnost, in sicer 11-43% (3). Pred okužbo vedno pride do kolonizacije s S. aureusom, izvor pa so simptomatski ali asimptomatski nosilci. Epidemiološko je pomembno predvsem nosilstvo proti meticilinu odpornega S. aureusa (MRSA) (4). Stafilokokna bakteriemija je najpogosteje posledica lokalne okužbe, iz katere prodrejo povzročitelji v kri. Stafilokokno žarišče je lahko zelo majhno in na videz nepomembno in zato tudi spregledano, lahko pa je klinično pomembno (2, 4). Le manjši del stafilokoknih bakteriemij se razvije v sepso. Med najpomembnejšimi dejavniki tveganja so visoka starost, huda osnovna bolezen, zdravljenje z imunosupresivnimi zdravili, kemoterapija, umetni pristopi v telo, vsadki, intravensko vbrizgavanje mamil, invazivni posegi, slabo nadzorovana sladkorna bolezen z inzulinskim zdravljenjem, kronična ledvična insuficienca, kronični aktivni hepatitis, srčnožilne bolezni (3, 4). Potek stafilokokne sepse je lahko hiter z razvojem šoka in odpovedjo različnih organov ali pa počasen z nastajanjem septičnih zasevkov v drugih tkivih in organih. V tretjini primerov pride do zapletov v smislu razsoja okužbe, prizadet pa je lahko kateri koli organ. Stafilokokno sepso najpogosteje spremlja razvoj endokarditisa, lahko pa se razvije osteomielitis, septični artritis, meningitis, pljučnica, perikarditis, epididimitis, piogeni zasevki po koži, v podkožju in na notranjih organih (5).
Diagnozo postavimo na osnovi klinične slike in dokaza S. aureus iz hemokultur ali brisa kožnih sprememb oziroma punktata septičnih žarišč v drugih prizadetih organih ob klinični sliki sepse (6). Zdravljenje traja vsaj 14 dni, pogosto pa 4 ali 6 tednov, problem predstavlja razvoj odpornosti na antibiotike. Ne navsezadnje je zdravljenje drago (3-5).
Stafilokokno sepso je večkrat možno preprečiti z odkrivanjem in zdravljenjem primarnih stafilokoknih žarišč, z dekolonizacijo nosilcev MRSA ter osamitvijo nosilcev stafilokokov in bolnikov s stafilokoknimi okužbami. Zlasti je možno preprečiti stafilokokno sepso kot bolnišnično okužbo (7-10).
V prispevku opisujemo epidemiološke lastnosti stafilokokne sepse pri bolnikih, zdravljenih v Splošni bolnišnici Maribor (SBM), občutljivost S. aureusa, osamljenih iz vzorcev kužnin pri teh bolnikih, in dejavnike tveganja pri bolnikih za razvoj stafilokokne sepse. Prikazujemo možnosti za preprečevanje in zgodnejše odkrivanje stafilokokne sepse ter možnosti za usmerjeno in racionalno zdravljenje bolnikov s stafilokokno sepso.

Bolniki in metode

V retrospektivno analizo smo vključili vseh 67 bolnikov (38 moških in 27 žensk) s 70 epizodami mikrobiološko dokazane stafilokokne sepse, ki so se zdravili v SBM v letih 2001-2002. Podatke za analizo smo dobili iz popisov bolezni in podatkov Centra za mikrobiologijo ZZV Maribor. Za vsakega bolnika smo zajeli oddelek, kjer je bolnik ležal, starost, spol, občutljivost S. aureusa na antibiotike, opredelili sepso kot bolnišnično ali doma pridobljeno, poiskali primarna stafilokokna žarišča, zaplete in razsoj sepse, dejavnike tveganja oziroma posege in izhod zdravljenja. Zaradi neenotno vodenih in pomanjkljivo vodenih popisov bolezni na nekaterih oddelkih SBM v analizo nismo mogli vključiti nekaterih kliničnih podatkov in laboratorijskih kazalcev vnetja, značilnih za sepso.

Razpr. 1. Delež bolnikov s stafilokokno sepso po oddelkih (skupaj 70 bolnikov).

Rezultati

Bolniki s stafilokokno sepso so bili hospitalizirani na različnih oddelkih zaradi različnih napotnih diagnoz. Na teh oddelkih so bili tudi zdravljeni (Razpr. 1). Povprečna starost bolnikov je bila 59,3 leta (od 4 do 87 let), z znatno večjim deležem po 60. letu starosti (Sl. 1).

Razpr. 2. Izvor stafilokokne sepse - primarno žarišče (70 septičnih epizod).

Razpravljanje

Iz prikazanih rezultatov je razvidno, da smo v letih 2001 in 2002 na različnih oddelkih SBM zdravili 70 epizod stafilokokne sepse. Bolniki so se praviloma zdravili na oddelkih, na katere so bili sprejeti, specialisti infektologi pa smo bili vključeni v diagnostiko in zdravljenje teh bolnikov s konziliarnimi pregledi, če so lečeči zdravniki to želeli. Vsak četrti bolnik se je zdravil na Oddelku za nalezljive bolezni in vročinska stanja. Bolniki s stafilokokno sepso so bili iz starejših starostnih skupin, kar je v skladu s tem, da je starost eden najpomembnejših dejavnikov tveganja za stafilokokno sepso (11).

Razpr. 6. Izid pri bolnikih z epizodo stafilokokne sepse (70 bolnikov).

Od ostalih dejavnikov tveganja sta bila najpomembnejša prisotnost osrednjega venskega katetra in predhodni operativni poseg, kar se prav tako ujema s podatki iz literature (11). Delež intravenskih narkomanov je bil nižji kot drugod, pri 37% bolnikov pa dejavnik tveganja iz popisa bolezni ni bil razviden (11).
Skoraj polovica stafilokoknih seps je bila pridobljena v bolnišnici, kar je značilno za stafilokokno sepso, hkrati pa kaže na možnost, da bi bilo vsaj nekaj stafilokoknih seps možno preprečiti z doslednim izvajanjem ukrepov za preprečevanje bolnišničnih okužb (5). Od 5 stafilokoknih seps, ki so bile povzročene z MRSA, je bila samo ena opredeljena kot bolnišnična. Iz popisov bolezni je bilo razvidno, da so bili vsi bolniki z doma pridobljeno MRSA sepso bolniki z malignimi boleznimi in vsi vsaj enkrat v zadnjih 12 mesecih hospitalizirani na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Izvora okužbe v polovici primerov nismo uspeli ugotoviti, kar je več, kot navaja literatura (30%) (4). Morda smo premalo pozorni na majhne kožne spremembe (npr. žulji, manjši urezi, vbodi), saj so kožne spremembe glavno vstopno mesto za S. aureus. Pri naših bolnikih so bila pomembna primarna žarišča okužbe še vnetja sečil in vnetja ob osrednjem venskem katetru.

Sl. 1. Bolniki s stafilokokno sepso po starosti.

Za stafilokokno sepso velja, da pride v približno tretjini primerov do zapletov v smislu razsoja okužbe, kar smo ugotovili tudi za naše bolnike, le da pri naših bolnikih ni bil najpogostejši endokarditis, ampak razsoj v pljuča (5). Dopuščamo možnost, da je bil kakšen endokarditis spregledan, saj pri nas za razliko od tujih strokovnih priporočil ne opravimo ultrazvočne preiskave srca pri vsakem bolniku s stafilokokno sepso. Na Oddelku za nalezljive bolezni in vročinska stanja je ultrazvočni pregled srca obvezen pri vsakem bolniku s stafilokokno sepso, opraviti ga morajo tudi bolniki, ki jih je konziliarno pregledal infektolog (5). Še zmeraj pa je v SBM veliko bolnikov s stafilokokno sepso, pri katerih se lečeči zdravnik ne odloči za posvet z infektologom in sam vodi takšnega bolnika.
Glede občutljivosti za antibiotike ugotavljamo, da je še zmeraj dobra, delež MRSA je nizek (12). Kljub temu pa je bilo manj kot polovica bolnikov zdravljenih z oksacilinom, čeprav so po strokovni doktrini protistafilokokni penicilini še zmeraj zdravilo izbire za stafilokokne okužbe (3, 4). Bolniki so bili sicer zdravljeni z antibiotiki, za katere je S. aureus občutljiv, vendar so bili to največkrat kinoloni tretje generacije, cefalosporini, klindamicin, celo imipenem in različne kombinacije antibiotikov. Samo pri 12 bolnikih so bili v zdravljenje vključeni aminoglikozidi. Ponovno ugotavljamo, da je vzrok najbrž v tem, da lečeči zdravnik v postopek diagnostike in zdravljenja ni vključil specialista infektologa.
Smrtnost bolnikov s stafilokokno sepso je še zmeraj visoka, kar velja tudi za naše bolnike (3, 5). Zaradi majhnega števila bolnikov je primerjava smrtnosti pri sepsi, povzročeni z MRSA in MSSA, le informativna. Tuje raziskave so pokazale, da smrtnost zaradi sepse MRSA ni višja od smrtnosti zaradi sepse MSSA. Smrtnost je višja zaradi težjih osnovnih bolezni pri bolnikih, ki imajo sepso MRSA in morda tudi zaradi slabše učinkovitosti vankomicina v primerjavi s protistafilokoknimi penicilini (13, 14). Smrtnost doma pridobljene stafilokokne sepse je nekoliko višja kot pri bolnišnični stafilokokni sepsi, najbrž zato, ker se v domačem okolju sepsa takoj ne prepozna in bolniki pozno obiščejo zdravnika (5). Pri naših bolnikih pa ni bilo pomembnejše razlike med smrtnostjo doma pridobljene stafilokokne sepse (23,1%) in bolnišnične stafilokokne sepse (22,6%).

Zaključki

Stafilokokna sepsa je še vedno resna bolezen, ki jo je potrebno prepoznati in ustrezno zdraviti z antibiotiki. V naši bolnišnici smo zdravili bolnike, ki po epidemioloških značilnostih ne odstopajo od objavljenih podatkov v literaruri. Menimo pa, da bi bili rezultati lahko boljši, če bi bil v zdravljenje vsake stafilokokne sepse, ne glede na to, na katerem oddelku bolnik leži, vključen infektolog (15). Pri vsakem bolniku bo potrebno opraviti ultrazvočno preiskavo srca, kar je v deželah z višjim standardom že rutinska preiskava pri stafilokokni sepsi (5). Infektologi se moramo znotraj SBM truditi, da bo bolnik zdravljen z najustreznejšim antibiotikom, kar bomo dosegli s stalnim osveščanjem zdravnikov naše bolnišnice in pogostimi konziliarnimi pregledi bolnikov z okužbami, ne samo s stafilokokno sepso (15). Z doslednim upoštevanjem ukrepov za obvladovanje in preprečevanje bolnišničnih okužb vseh zdravstvenih delavcev pa bi lahko še nekoliko znižali delež v bolnišnici pridobljene stafilokokne sepse.

Literatura

1. Lejko-Zupanc T. Epidemiologija in klinična slika stafilokoknih okužb. Med Razgl 2001; 40: Suppl 2: 3-12.
2. Radšel-Medvešček A. Okužbe z zlatimi stafilokoki (Okužbe s Staphylococcus aureus). In: Marolt-Gomišček M, Radšel-Medvešček A. Infekcijske bolezni. Ljubljana: Tangram, 2002: 267-81.
3. Lowy FD. Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 1998; 339: 520-32.
4. Waldvogel FA. Staphylococcus aureus (Including Staphylococcal Toxic Shock). In: Mandell GL, Douglas RG, Benett JE, Dolin RV eds. Douglas and Benett's principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: 2069-92.
5. Petti A, Vance G, Fowler J. Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis. Infect Dis Cli N Am 2002; 16: 413-35.
6. Khatib R, Schaffer C, Johnson LB. Staphylococcus aureus in a single positive blood culture: causes and outcome. Scand J Infect Dis 2002; 34: 645-7.
7. Kluytmans J, van Belkum A, Verbrugh H. Nasal Carriage of Staphylococcus aureus: Epidemiology, underlying mechanisms, and associated risks. Clin Microbiol Rev 1997; 10: 505-20.
8. Jensen AG. Importance of focus identification in the treatment of Staphylococcus aureus bacteraemia. Hosp Infect 2002; 52: 29-36.
9. Doebbeling BN, Breneman DL, Neu HC, Aly R et al. Elimination of Staphylococcus aureus nasal carriage in health care workers. Analysis of six clinical trials with calcium mupirocin ointment. Clin Infect Dis 1993; 17: 466-74.
10. Barlow G, Sachdev N, Nathwani D. The use of adult isolation facilities in a UK infectious diseases unit. Hosp Infect 2002; 50: 127-32.
11. Gosden PE, Reeves BC, Osborne JRS, Turner A, Millar MR. Retrospective study of outcome in patients treated for Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Microbiol Infect 1997; 3: 32-40.
12. Lorenčič-Robnik S, Kotnik-Kevorkijan B, Golle A. MRSA - rezultati spremljanja občutljivosti bakterije Staphylococcus aureus v učni bolnišnici Maribor. In: Mikrobi in antibiotiki 2001. Zbornik predavanj. Ljubljana: Medicinska fakulteta v Ljubljani, 2001: 199-208.
13. Cosgrove SE, Sakoulas G, Perencevich EN, Schwaber MJ, Karchmer AW, Carmeli Y. Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia: A meta-analysis. Clin Infect Dis 2003; 36: 53-9.
14. Blot SI, Vandewoude KH, Hoste EA, Colardyn FA. Outcome and attributable mortality in critically ill patients with bacteremia involving methicillin-susceptible and methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Arch Intern Med 2002; 162: 2229-35.
15. Kotnik-Kevorkijan B, Golle A, Lorenčič-Robnik S, Novak D, Reberšek-Gorišek J. Pomen sodelovanja infektologa in kliničnega mikrobiologa v Splošni bolnišnici Maribor. In: Bolnišnične okužbe 2003. Zbornik predavanj. Ljubljana: Medicinska fakulteta in Klinični center, 2003: 67-72.