PRIMERJAVA UČINKOV REMIFENTANILA IN FENTANILA NA OBTOČILA MED ANESTEZIJO ZA PREMOSTITEV ZOŽITEV VENČNIH ARTERIJ
Strokovni prispevek

Ključne besede: remifentanil; fentanil; obtočila; uvod v anestezijo; premostitev venčnih arterij

Izvleček - Izhodišča. Odgovor obtočil na bolečinski dražljaj lahko povzroči nastanek ishemije srčne mišice, še posebej pri bolnikih z ishemično boleznijo srca. V raziskavi smo primerjali vpliv fentanila oziroma remifentanila na obtočila med uvodom v anestezijo, rezom kože in sternotomijo, pri bolnikih z ishemično boleznijo srca, operiranih zaradi premostitve zožitev venčnih arterij.

Metode. V raziskavo smo vključili 30 bolnikov. Vključili smo bolnike, mlajše od 75 let, po NYHA ocenjene z II-III, z iztisnim deležem levega prekata, večjim od 40%. Za uvod v anestezijo so bolniki dobili infuzijo propofola 6 mg/kg/h in pankuronija 0,1 mg/kg i. v. Bolnike smo naključno razdelili v dve skupini. Remifentanilska skupina je za analgezijo dobila infuzijo remifentanila 0,5 ug/kg/min, fentanilska skupina pa fentanil v odmerku 5 ug/kg i. v. Pet minut po začetku uvoda v anestezijo smo bolnikom vstavili dihalno cevko in jih pričeli umetno predihavati s 50% zmesjo kisika in zraka. Po vstavitvi dihalne cevke smo bolnikom v remifentanilski skupini zmanjšali odmerek remifentanila na 0,3 ug/kg/min. Pet minut pred rezom kože smo bolnikom v remifentanilski skupini povečali odmerek remifentanila na 0,5 ug/kg/min, bolniki v fentanilski skupini so dobili fentanil v odmerku 5 ug/kg i. v. Bolnikom smo 10 minut pred uvodom v anestezijo, med uvodom in še 30 minut po rezu kože invazivno neprekinjeno merili srednji arterijski tlak in srčno frekvenco ter spremljali potrebo po fenilefrinu oziroma nitroglicerinu.

Rezultati. Med skupinama ni bilo statistično pomembne razlike v demografskih podatkih. Pogostost povečanja srednjega arterijskega tlaka in uporaba nitroglicerina za uravnavanje srednjega arterijskega tlaka sta bili statistično značilno večji v fentanilski skupini. Pogostost znižanja srednjega arterijskega tlaka in uporaba fenilefrina za uravnavanje srednjega arterijskega tlaka se med obema skupinama ni statistično značilno razlikovala. Tahiaritmičnih in bradiaritmičnih zapletov nismo zabeležili v nobeni skupini. Po uvodu v anestezijo sta se srednji arterijski tlak in srčna frekvenca statistično značilno zmanjšala v primerjavi z izhodiščno vrednostjo v obeh preiskovanih skupinah. V fentanilski skupini sta se v primerjavi z remifentanilsko skupino po laringoskopiji in vstavitvi dihalne cevke ter po rezu kože statistično značilno povečala srednji arterijski tlak in srčna frekvenca.

Zaključki. V raziskavi smo ugotovili, da intravenska anestezija s propofolom-remifentanilom med operacijo za premostitev venčnih arterij zagotavlja večjo stabilnost obtočil med uvodom v anestezijo, rezom kože ter sternotomijo od anestezije s propofolom-fentanilom.

Uvod

Srčna operacija hitrega prehoda je multidisciplinaren pristop k bolniku, ki naj omogoči hiter prehod bolnika skozi operacijo, okrevanje in rehabilitacijo. Prednosti, zaradi katerih se uveljavlja srčna operacija hitrega prehoda, so: stabilno delovanje obtočil, zmanjšanje pogostosti pljučnih zapletov, večje zadovoljstvo bolnika, izboljšana izraba kirurških zmogljivosti. K uveljavitvi srčnih operacij hitrega prehoda je pomagal tudi napredek srčne kirurgije z razvojem premostitve venčnih arterij na delujočem srcu in anesteziologije z razvojem novih učinkovin in anestezioloških tehnik.
Med uvodom v anestezijo mora anesteziolog z neposredno laringoskopijo bolniku vstaviti dihalno cevko. Laringoskopija je zaradi natega ovojnice temporomandibularnega sklepa zelo boleč poseg. Zelo boleča posega sta med operacijo tudi rez kože in sternotomija z razpiranjem prsnega koša. Stresni odgovor organizma na bolečinske dražljaje je zbir hormonskih in presnovnih sprememb v organizmu (1). Sproščanje stresnih hormonov lahko povzroči povečanje krvnega tlaka in srčne frekvence ter motnje srčnega ritma, kar lahko povzroči nastanek ishemije srčne mišice (2). Pojav ishemije srčne mišice poveča nevarnost nastanka infarkta srčne mišice med operacijo, še posebej pri bolnikih z ishemično boleznijo srca (3). Pojav ishemije srčne mišice lahko preprečimo z vzdrževanjem stabilnega delovanja obtočil, kar ohranja ravnovesje med ponudbo in porabo kisika v srčni mišici (4). Odgovor obtočil na bolečinski dražljaj lahko zmanjšamo z uporabo velikih odmerkov opioidov. Klasična anesteziološka tehnika uravnotežene splošne anestezije z velikim odmerkom fentanila uspešno blokira stresni odgovor organizma, povzroči pa dolgotrajno depresijo dihalnega centra. Depresija dihalnega centra onemogoča izpeljavo tehnike hitrega prehoda bolnika skozi srčno operacijo, zato v sodobni anesteziji za srčne operacije priporočajo manjše odmerke fentanila in sufentanila ali pa uporabo remifentanila. Remifentanil je nov močan opioidni agonist z metilestersko skupino na N-acetilnem mestu v piperidinskem obroču. V telesu se hitro razgradi z nespecifičnimi tkivnimi in plazemskimi esterazami (5). Zaradi hitre razgradnje remifentanila v plazmi lahko s spreminjanjem hitrosti infuzije spreminjamo koncentracijo remifentanila v plazmi (6). To nam omogoča prilagajanje globine analgezije fazi operacije, učinkovito blokado stresnega odgovora organizma, hitro prebujanje bolnika in spontano dihanje.
V literaturi so opisana različna mnenja o vplivu remifentanila na stabilno delovanje obtočil med uvodom v anestezijo in med operacijo premostitve venčnih arterij. Nekateri avtorji opisujejo stabilno delovanje obtočil ob uporabi remifentanila med uvodom v anestezijo in med operacijo premostitve venčnih arterij (7-11), celo pri bolnikih z oslabljeno funkcijo levega prekata (12-14), medtem ko so drugi poročali o nestabilnem delovanju obtočil s hudimi padci krvnega tlaka in bradikardijami (15-17).
V naši raziskavi smo primerjali vpliv fentanila oziroma remifentanila na obtočila med uvodom v anestezijo, rezom kože in sternotomijo pri bolnikih z ishemično boleznijo srca, operiranih zaradi premostitve zožitev venčnih arterij z arterijskimi ali venskimi obvodi.
Naša hipoteza je bila, da lahko s prilagajanjem hitrosti infuzije remifentanila v kombinaciji s propofolom dosežemo večjo stabilnost obtočil in zmanjšamo potrebo po vazoaktivnih učinkovinah za uravnavanje krvnega tlaka med operacijo za premostitev venčnih arterij v primerjavi s fentanilom.

Bolniki in metode

Raziskavo je odobrila Komisija za medicinsko etiko pri ministrstvu za zdravstvo Republike Slovenije. Vsi bolniki so bili seznanjeni z raziskavo in njenim protokolom in so pisno privolili v sodelovanje v raziskavi. V raziskavo so bili vključeni bolniki z ishemično boleznijo srca, operirani zaradi premostitve zožitev venčnih arterij. Predoperativna ocena ogroženosti bolnika zaradi prizadetosti srčne mišice kot posledice ishemične bolezni srca in zaradi spremljajočih bolezni je bila ovrednotena z iztisnim deležem levega prekata in s funkcijsko razvrstitvijo bolnika po priporočilu NYHA. V raziskavo so bili vključeni bolniki, mlajši od 75 let, po NYHA (18) ocenjeni z II-III, po ASA ocenjeni z 2-3 (19), z iztisnim deležem levega prekata, večjim od 40%. Pred operacijo so bili zdravljeni z nitrati, zaviralci receptorjev beta, Ca-antagonisti, antagonisti angiotenzina II. Bolniki so bili premedicirani s 15 mg tableto midazolama. Ob prihodu v operacijsko dvorano smo sedacijo po potrebi poglobili s ponavljajočimi odmerki midazolama 1 mg i. v. Zatem smo bolniku vstavili i. v. kanal debeline 16 G, periferni flebokateter in arterijski kateter v arterijo radialis za invazivno merjenje krvnega tlaka. Pred uvodom v anestezijo in med njim so bolniki dobili infuzijo Ringerjevega laktata v odmerku 5-10 ml/kg t. t. Za uvod v anestezijo so bolniki dobili infuzijo propofola 6 mg/kg/h in odmerek pankuronija 0,1 mg/kg i. v. Bolnike smo naključno razdelili v dve skupini. Remifentanilska (R) skupina je dobila infuzijo remifentanila 0,5 ug/kg/min, fentanilska (F) skupina pa fentanil v odmerku 5 ug/kg i. v. Pet minut po začetku uvoda v anestezijo smo bolnika neposredno laringoskopirali, vstavili dihalno cevko in ga umetno predihavali s 50% zmesjo kisika in zraka z anestezijskim aparatom Draeger-Cato. Bolnikom smo vzdrževali koncentracijo CO2 v izdihanem zraku med 4-4,5 kPa. Po vstavitvi dihalne cevke smo znižali odmerek propofola na 4,5 mg/kg/h. Bolnikom v skupini R smo znižali tudi odmerek remifentanila na 0,3 ug/kg/min. Pet minut pred začetkom operacije smo bolnikom v skupini R povečali odmerek remifentanila na 0,5 ug/kg/min, bolniki v skupini F so dobili v odmerku 5 ug/kg telesne teže i. v.
Bolnikom smo neprekinjeno merili srčno frekvenco, SAT in OVT s pomočjo hemodinamskega monitorja Hewlett-Packard, model 66S, in Draegerjevega sistema RECALL za zapis vseh hemodinamskih podatkov. Računalniški program RECALL je vsako 32. sekundo zajemal podatke iz hemodinamskega monitorja. Spremljali smo tudi potrebo po fenilefrinu oziroma nitroglicerinu za uravnavanje SAT med 65 in 85 mm Hg in srčne frekvence med 40 in 90 utripov na minuto. Hemodinamske meritve in spremljanje potrebe po fenilefrinu oziroma nitroglicerinu smo začeli 10 minut pred uvodom v anestezijo in jih zaključili 30 minut po rezu kože.
Protokol uravnavanja SAT in srčne frekvence:
Ob povečanju SAT nad 85 mm Hg za dalj kot eno minuto je bolnik dobil dodatni odmerek fentanila 5-10 ug/kg oziroma je bil odmerek remifentanila povečan po 0,1 ug/kg/min do maksimalnega odmerka 1,5 ug/kg/min. Če se SAT ni normaliziral, je bolnik dobil infuzijo nitroglicerina v odmerku 10-100 ug/min do normalizacije SAT. Ob zmanjšanju SAT pod 65 mm Hg za dalj kot eno minuto je bolnik dobil ponavljajoče odmerke fenilefrina po 25 ug i. v. do SAT. Ob povečanju srčne frekvence nad 90 utripov na minuto za dalj kot eno minuto je bolnik dobil dodaten odmerek fentanila 5-10 ug/kg, odmerek remifentanila pa je bil povečan po 0,1 ug/kg/min do maksimalnega odmerka 1,5 ug/kg/min. Če se srčna frekvenca ni zmanjšala, je bolnik dobil infuzijo esmolola 25-200 ug/kg/min. Ob zmanjšanju srčne frekvence pod 40 utripov na minuto za dalj kot eno minuto so bolniki dobili odmerek atropina 0,3 mg. Če se srčna frekvenca ni povečala, je bolnik dobil odmerek atropina 0,3-0,5 mg in nato še odmerek efedrina po 5 mg do kliničnega učinka.
Podatke smo statistično obdelali z ustreznimi statističnimi testi: t-test za parni vzorec, t-test za neparni vzorec, test hi-kvadrat, analiza variance (ANOVA), ANOVA za ponovljive meritve, in sicer s pomočjo programa Statistica for Windows. Za mejo statistične značilnosti smo vzeli p < 0,05.

Razpr. 1. Demografski podatki, spremljajoče bolezni in zdravljenje.

* - povprečna vrednost + SD
** - število bolnikov
EF - iztisni delež levega prekata
ASA - American Society of Anesthesiologists
NYHA - New York Heart Association

Rezultati

V raziskavo je bilo vključenih 30 bolnikov, naključno razdeljenih v remifentanilsko (16 bolnikov) in fentanilsko skupino (14 bolnikov). Med skupinama ni bilo statistično značilnih razlik v demografskih podatkih, iztisnem deležu levega prekata ter v oceni po ASA in NYHA (razpr. 1). Med obema skupinama bolnikov ni bilo statistično značilne razlike v pogostosti visokega krvnega tlaka, srčnega infarkta pred operacijo, sladkorne bolezni in hiperlipidemije. Prav tako ni bilo statistično značilne razlike v pogostosti predoperativnega zdravljenja z nitrati, b blokatorji, Ca antagonisti, ACE inhibitorji in antagonisti angiotenzina II (razpr. 1). Povprečni odmerek Ringerjevega laktata pred uvodom v anestezijo se med skupinama ni statistično značilno razlikoval (razpr. 1).
Med uvodom v anestezijo in med rezom kože ter sternotomijo je bila pogostost povečanja SAT statistično značilno večja pri bolnikih v skupini F v primerjavi s skupino R (p = 0,004). Zaradi povečanega SAT je statistično značilno (p = 0,003) več bolnikov v skupini F prejelo nitroglicerin v primerjavi s skupino R (razpr. 2). Pogostost zmanjšanja SAT in pogostost uporabe fenilefrina se nista statistično značilno razlikovali (p = 0,765) med obema skupinama bolnikov (razpr. 2). Tahikardnih ali bradikardnih motenj srčnega ritma nismo zabeležili pri nobenem bolniku (razpr. 2).

Razpr. 2. Pogostost nihanja SAT in srčne frekvence ter medikamentozno ukrepanje med uvodom v anestezijo, rezom kože in sternotomijo.

SAT - srednji arterijski tlak
** število bolnikov (%)

Po uvodu v anestezijo se je SAT v skupini R statistično značilno znižal od 15. minute, v skupini F pa od 20. minute naprej v primerjavi z vrednostjo SAT pred uvodom v anestezijo. SAT je bil v skupini R ob vstavitvi dihalne cevke v 15. minuti statistično značilno nižji kot v skupini F (razpr. 3). Srčna frekvenca je bila v skupini R statistično značilno nižja kot v skupini F od začetka meritev do vstavitve dihalne cevke v 15. minuti. Po uvodu v anestezijo se je srčna frekvenca v skupini F zniževala in je bila statistično značilno nižja od 20. minute naprej v primerjavi z vrednostjo pred uvodom v anestezijo (razpr. 3).
Po rezu kože in med sternotomijo se je SAT povečal v obeh skupinah. V skupini F je bil SAT statistično značilno višji 10. in 15. minuto po rezu kože v primerjavi z vrednostjo pred rezom kože. SAT je bil v skupini F pet minut po sternotomiji statistično značilno višji v primerjavi s skupino R. Po rezu kože in med sternotomijo se je srčna frekvenca statistično značilno povečala v obeh skupinah. V skupini F je bila srčna frekvenca statistično značilno višja 15. minuto po rezu kože v primerjavi s skupi-no R.
Časovni potek SAT po uvodu v anestezijo je prikazan v sliki 1. SAT se je v deseti minuti začel zmanjševati v obeh skupinah bolnikov. Med laringoskopijo in vstavitvijo dihalne cevke se je SAT začel povečevati v skupini F, tako da je bil med 14. in 17. minuto statistično značilno večji (p < 0,05) v primerjavi s skupino R.
Sprememba SAT po rezu kože in sternotomiji je prikazana v sliki 2. Po rezu kože se je SAT povečeval v obeh skupinah, statistično značilno večji (p < 0,05) je bil SAT v F skupini med sternotomijo in razpiranjem prsnega koša med 12. in 19. minuto v primerjavi s skupino R.

Razpr. 3. Vrednosti SAT in srčne frekvence med uvodom v anestezijo, rezom kože in razpiranjem prsnega koša pri obeh preiskovanih skupinah bolnikov.

SAT - srednji arterijski tlak
a - statistično značilna razlika med preiskovanima skupinama
b - statistično značilna razlika glede na vrednost pred uvodom v anestezijo
c - statistično značilna razlika glede na vrednost pred rezom kože

Razpravljanje

V naši raziskavi smo primerjali vpliv fentanila oziroma remifentanila na obtočila med uvodom v anestezijo, rezom kože in sternotomijo pri bolnikih z ishemično boleznijo srca, operiranih zaradi premostitve zožitev venčnih arterij z arterijskimi ali venskimi obvodi. V raziskavi smo ugotovili, da so imeli bolniki v skupini R statistično značilno manjšo pogostost povečanja SAT in srčne frekvence ter potrebo po nitroglicerinu med uvodom v anestezijo, rezom kože ter sternotomijo od bolnikov v skupini F. Pogostost znižanja SAT, kakor tudi pogostost uporabe fenilefrina za zviševanje SAT, pa se v tem obdobju med obema uporabljenima anesteziološkima tehnikama ni statistično pomembno razlikovala. Remifentanil učinkovito zmanjša stresni odgovor obtočil na neposredno laringoskopijo, vstavitev dihalne cevke, rez kože in sternotomijo z razpiranjem prsnega koša. Zaradi hitre razgradnje remifentanila v plazmi je mogoča prilagoditev globine analgezije fazi operacije (6). Propofol in remifentanil sta zaradi svoje farmakokinetike primerni učinkovini za izvedbo srčne operacije hitrega prehoda (20).

Sl. 1. Časovni potek SAT med uvodom v anestezijo z remifentanilom oziroma fentanilom med 10. in 20. minuto. SAT - srednji arterijski tlak, * - statistično značilna razlika med preiskovanima skupinama (p = < 0,05).

V literaturi veliko avtorjev poroča o stabilnem delovanju obtočil med uvodom v anestezijo z remifentanilom in med operacijo premostitve venčnih arterij celo pri bolnikih z oslabljeno funkcijo levega prekata (7-14). Olivier s sodelavci (9) je v raziskavi ugotovil stabilno delovanje obtočil med uvodom v anestezijo in med celotno anestezijo za srčno operacijo. Popolno intravensko anestezijo je izvedel z infuzijo 0,25-1 ug/kg/min remifentanila, s profolom s tehniko TCI 1,5-2 ug/ml in vekuronijem. Stabilnejše delovanje obtočil med uvodom v anestezijo za srčne operacije z remifentanilom-propofolom v primerjavi s fentanilom-propofolom ugotavlja Herreods s sodelavci (14), ki so primerjali vpliv remifentanila oziroma fentanila na obtočila med anestezijo za srčne operacije pri bolnikih z oslabljeno funkcijo levega prekata (EF < 35%). Med uvodom v anestezijo so bolniki dobili infuzijo propofola 3 mg/kg/h, pankuronij ter fentanil 15 ug/kg t. t. oziroma infuzijo remifentanila 1 ug/kg/min. Bolniki, ki so dobili remifentanil, so imeli manj zvečanj krvnega tlaka in večjo stabilnost v delovanju obtočil, v fentanilski skupini je bilo večkrat treba zdraviti zmanjšan krvni tlak.

Sl. 2. Časovni potek SAT med rezom in sternotomijo kože z remifentanilom oziroma fentanilom. SAT - srednji arterijski tlak, * - statistično značilna razlika med preiskovanima skupinama (p = < 0,05).

Po uvodu v anestezijo z remifentanilom pri srčnih operacijah avtorji opisujejo bradikardne motnje ritma vse do srčnega zastoja. ae posebej nevarna naj bi bila uporaba remifentanila pri bolnikih, ki so pred operacijo dobivali kalcijeve antagoniste ali b blokatorje (15). Elliot s sodelavci (17) je primerjal vpliv različnih odmerkov remifentanila na obtočila v uvodu v anestezijo za srčno operacijo pri bolnikih z dobro iztisno funkcijo levega prekata. Bolnike je razdelil v tri skupine. Prva skupina je v uvodu v anestezijo prejela remifentanil v odmerku 0,2 ug/kg/min, druga 0,33 ug/kg/min in tretja 1 ug/kg/min. Propofol so dali v infuziji s ciljno plazemsko koncentracijo 1-1,5 ug/ml, uporabljenega mišičnega relaksanta niso zapisali. Med uvodom v anestezijo so bolnikom dali 500 ml Ringerjevega laktata. V študijo so nameravali vključiti 60 bolnikov, vendar so jo pri osmih bolnikih prekinili zaradi hudih bradikardij in zmanjšanja krvnega tlaka ter pojavu ishemije srčne mišice pri enem bolniku. Zapleti so bili pri bolnikih v vseh treh skupinah, torej niso bili vezani na visok odmerek remifentanila. Bolniki v naši raziskavi so imeli ishemično bolezen srca z dobro iztisno funkcijo levega prekata. Predoperativno so bili zdravljeni z b blokatorji, ACE inhibitorji in kalcijevimi antagonisti, antagonisti angiotenzina II in nitrati. Med uvodom v anestezijo smo s tehniko popolne intravenske anestezije z remifentanilom dosegli stabilno delovanje obtočil. Med obema vrstama anestezije ni bilo statistično pomembne razlike v pogostosti zmanjšanja SAT, bradikardij pa nismo opazili pri nobenem bolniku, kar je v nasprotju z izsledki zgoraj navedenih avtorjev, ki so ugotavljali večjo nestabilnost v delovanju obtočil in hude bradikardije pri anesteziji z remifentanilom. Stabilno delovanje obtočil pri popolni intravenski anesteziji z remifentanilom smo pri naših bolnikih dosegli z vrsto dejavnikov v naši metodologiji. Bolnike smo pred uvodom v anestezijo skrbno hidrirali. Opustili smo začetni enkratni odmerek remifentanila in propofola, uvod v anestezijo smo izpeljali z neprekinjeno infuzijo propofola pri globoko sediranem bolniku. Enkraten odmerek propofola lahko povzroči padec krvnega tlaka med uvodom v anestezijo (21). Infuzije učinkovin smo prilagodili bolnikovim potrebam. Za mišično relaksacijo smo uporabili pankuronij, ki je lahko preprečil bradikardne motnje srčnega ritma zaradi svojega vagolitičnega in simpatikomimetičnega učinka (22). Do podobnega zaključka o učinku pankuronija je prišel tudi Rauch s sodelavci (23), ki je primerjal vpliv mišičnega relaksanta cisatrakurija oziroma pankuronija na obtočila pri srčnih operacijah. Bolniki so bili pred operacijo zdravljeni z b blokatorji. Popolno intravensko anestezijo je izvedel z etomidatom-sufentanilom-midazolamom. Po uvodu v anestezijo je bila srčna frekvenca statistično značilno višja v skupini, ki je dobila pankuronij. Bolniki, ki so dobili cisatrakurij, so statistično značilno večkrat potrebovali atropin za zdravljenje bradikardnih motenj srčnega ritma v primerjavi s skupino, ki je dobila pankuronij.
Naša raziskava je pokazala, da lahko s popolno intravensko anestezijo s propofolom-remifentanilom porast krvnega tlaka in srčne frekvence med uvodom v anestezijo, rezom kože in sternotomijo pri bolnikih, operiranih zaradi premostitve zožitev na venčnih arterijah, učinkoviteje preprečimo kot s popolno intravensko anestezijo s propofolom-fentanilom. Ob tem pa z odmerki remifentanila, uporabljenimi v naši raziskavi, ne tvegamo povečanega števila zapletov zaradi zmanjšanja krvnega tlaka in srčne frekvence.
Zaključimo lahko, da je popolna intravenska anestezija s propofolom-remifentanilom anestezijska tehnika, ki zagotavlja večjo stabilnost delovanja obtočil med operacijo premostitve zožitev venčnih arterij od popolne intravenske anestezije s propofolom-fentanilom. Hkrati pa popolna intravenska anestezija s propofolom-remifentanilom zagotavlja zaradi hitre razgradnje remifentanila tudi hiter prehod bolnika po operaciji na spontano dihanje, kar omogoča izpeljavo srčne operacije hitrega prehoda.

Literatura

1. Desborough JP. The stress response to trauma and surgery. Br J Anaesth 2000; 85: 109-17.
2. Slogoff S, Keats A. Does perioperative myocardial ishemia lead to postoperative myocardial infarction? Anesthesiology 1985; 62: 107-14.
3. Knight AA, Hollenberg M, London MJ et al. Perioperative myocardial ischemia: Importance of the perioperative ischemic patterns. Anesthesiology 1988; 66: 681-8.
4. Slogoff S, Keats AS. Randomized trial of primary anesthetic agents on outcome of coronary artery bypass operations. Anesthesiology 1989; 70: 179-88.
5. Glass PSA, Gan TJ, Howell S. Review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. Anesth Analg 1999; 89: S7-14.
6. Westmoreland CL, Hoke JF, Sebel PS, Hug CC, Keith TM. Pharmacokinetics of remifentanil (GI87084B) and its major metabolite (GI90291) in patients undergoing elective inpatient surgery. Anesthesiology 1993; 79: 893-903.
7. Howie MB, Michelsen LG, Porembka DT et al. Anesthesia induction with remifentanil for patient undergoing CABG. Anesth Analg 1996; 82:
S190-0.
8. Lehmann A, Zaitler C, Thaler E et al. Comparison of two different anesthesia regimens in patients undergoing aortocoronary bypass grafting surgery: sufentanil-midazolam versus remifentanil-propofol. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 14: 416-20.
9. Olivier P, Sirieix D, Dassier P, D'Attellis N, Baron JF. A target controlled infusion of propofol and remifentanil for patients undergoing cardiac surgery: a new approach of scheduled extubation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000; 14: 29-35.
10. Hillel Z, Howie M, Hogue C et al. A multicenter trial comparing the safety and efficacy of remifentanil and fentanyl for elective CABG surgery patients. Anesth Analg 1999; 88: SCA76-6.
11. M"llhoff T et al. Comparative efficacy and safety of remifentanil and fentanyl in —fast trackŽ coronary artery bypass graft surgery: a randomized, double blind study. Br J Anaesth 2001; 87: 718-26.
12. Larbuisson R, Van Dyck M, Herreods L et al. Remifentanil is as well tolerated as fentanyl in patient with poor LV function during CABG surgery. Anesthesiology 1999; 91: A417-7.
13. Kessler P, Piorko D, Westphal K et al. Excellent hemodynamicsand control of anesthesia with remifentanil in CABG patients with compromised left ventricular function. Anesthesiology 1999; 91: A143-3.
14. Herreods L, Larbuisson R, Van Dyck M, Feneck R, Barvais L, Kirkham A. Remifentanil versus fentanyl in patient with poor left ventricular function undergoing CABG surgery. Anesthesiology 1996; 82: A114-4.
15. De Souza G, Lewis MC, TerRiet MF. Severe bradycardia after remifentanil. Anesthesiology 1997; 87: 119-20.
16. Wang JYY, Winship SM, Thomas SD, Gin T, Rusell GN. Induction of anaesthesia in patients with coronary artery disease: a comparison between sevofluran-remifentanil and fentanyl-etomidat. Anaesth Intensive Care 1999; 27: 363-8.
17. Elliot P et al. Severe cardiovascular depression with remifentanil. Anesth Analg 2000; 91: 58-61.
18. O'Connor JP, Ramsay JG, Wynands JE, Kaplan JA. Anesthesia for myocardial revascularization. In: Kaplan JA. Cardiac anesthesia. 3rd ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company, 1993: 587-628.
19. Ross AF, Tinker JH. Anesthesia risk. In: Miller RD. Anesthesia. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone, 1990: 715-40.
20. Royston D, Kirkham A, Adt M et al. Extubation following CABG using remifentanil based total intravenous anesthesia (TIVA). Anesthesiology 1996; 85: A239-9.
21. Muzi M, Berens RA, Kampine JP, Ebert TJ. Venodilation contributes to propofol mediated hypotension in human. Anesth Analg 1992; 74: 877-83.
22. Bevan DR, Donati F. Muscle relaxants. In: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical anesthesia. 3rd ed. Philadelphia-New York: Lippincott-Raven, 1996: 835-69.
23. Rauch H, Jung I, Fleischer F et al. Haemodynamic and neuromuscular blocking effects of cisatracurium and pancuroniumin patients undergoing coronary artery bypass operatios. Anaesthesist 2001; 50: 87-93.