KRITIČNA ANALIZA NAPOTITEV NA ELEKTRODIAGNOSTIČNO PREISKAVO PERIFERNEGA ŽIVČEVJA1
Strokovni prispevek


Simon Podnar
Inštitut za klinično nevrofiziologijo, Nevrološka klinika, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

Prispelo 2002-10-30, sprejeto 2003-01-29; ZDRAV VESTN 2003; 72: 205-12

Ključne besede: igelna elektromiografija; indikacije; klinična nevrofiziologija; meritve prevajanja po perifernem živčevju; napotitve; nevrološki pregled; periferna nevrologija

Izvleček - Izhodišča. Pri delu v elektromiografski (EMG) ambulanti klinični nevrofiziologi opažamo številne napotitve preiskovancev brez okvare perifernega živčevja. Tovrstne napotitve ne izboljšujejo obravnave bolnikov, ampak preiskovance in zdravstveno osebje po nepotrebnem obremenjujejo. Namen naše raziskave je bil na reprezentativnem vzorcu preveriti ustreznost napotitev na elektrodiagnostične preiskave, poiskati vzroke za morebitne slabosti in predlagati možne rešitve.

Metode. V raziskavi smo iz arhiva Inštituta za klinično nevrofiziologijo v Ljubljani izbrali vse preiskovance, ki jih je avtor pregledal v "splošni" EMG ambulanti v prvi tretjini leta 2002.S pomočjo opisne in multivariantne statistike smo iz zbranih podatkov izračunali napovedne dejavnike za oblikovanje nevrološke napotne diagnoze in za patološke izvide elektrodiagnostičnih preiskav.

Rezultati. V raziskavo smo vključili 300 preiskovancev, 42% moških. Z nevrološko diagnozo je bilo napotenih 55% preiskovancev. Okvaro perifernega živčevja smo elektrodiagnostično potrdili pri 45% preiskovancev (sindrom zapestnega prehoda 50%, radikulopatijo 25%, ostale mononevropatije 15%, polinevropatijo 9%). Pri 9% preiskovancev smo našli le klinične, pri 47% pa ne kliničnih in ne elektrofizioloških znakov okvare. Z multivariantno analizo smo našli pozitiven vpliv napotitve z nevrološko diagnozo, navedbe mravljinčenja in najdbe šibkosti ali motene senzibilitete ter negativen vpliv navedbe bolečin in napotne diagnoze cervikobrahialgija ali lumboishialgija na patološki elektrodiagnostični izvid. Napovedna vrednost izoliranih bolečin in ob izključitvi sindroma zapestnega prehoda tudi mravljinčenja je bila nizka (9% in 16% patoloških preiskav). Z izjemo 20 preiskovancev s sindromom zapestnega prehoda pri nobenem od preiskovancev z normalnim kliničnim nevrološkim izvidom nismo našli elektrodiagnostične abnormnosti.

Zaključki. Raziskava je potrdila neučinkovitost elektrodiagnostične preiskave kot presejalnega testa za okvare perifernega živčevja. Neustrezne napotitve so bile posledica pomanjkljive obravnave preiskovancev pred napotitvijo in rabe elektrodiagnostične preiskave kot presejalnega testa. Predlagamo omejitev napotitev na preiskovance z jasnimi kliničnimi znaki okvare perifernega živčevja in preiskovance s tipičnimi simptomi sindroma zapestnega prehoda. Napoteni preiskovanci naj imajo na napotnici navedeno nevrološko diagnostično vprašanje in relevantne klinične podatke. S temi ukrepi bi skrajšali čakalno dobo, znižali stroške in izboljšali obravnavo preiskovancev z okvarami perifernega živčevja.

Uvod

Napredek sodobne medicine se odraža tudi v velikem porastu znanja, kar zahteva delitev na specialistične stroke. Obravnava bolnika tako danes pogosto zahteva znanje več specialistov. Takšnega bolnika družinski zdravnik napoti na pregled k specialistu ustrezne medicinske stroke, ki se nato po presoji lahko odloči še za nadaljnje napotitve na druge specialistične preglede in preiskave.
Ustrezne napotitve bolnikov so tiste, od katerih si napotni zdravnik lahko upravičeno obeta dodatne podatke, pomembne za zdravljenje bolnika ali za boljšo oceno prognoze bolezni (1). Ustrezne napotitve na specialistične preglede tako že po definiciji izboljšajo obravnavo bolnikov, neustrezne pa bolnike in zdravstveno osebje zgolj dodatno obremenijo.
Razen pravilnega izbora preiskovancev za napotitev na specialistični pregled je pomemben tudi način napotitve. Specialistu, ki bo napotenega bolnika pregledal, mora napotni zdravnik v čimbolj zgoščeni obliki podati vse pomembne klinične podatke. Še pomembnejše je, da napotni zdravnik specialistu zastavi jasno diagnostično vprašanje, pomembno za bolnikovo zdravljenje ali pa za oceno prognoze njegove bolezni. Diagnostično vprašanje mora biti seveda takšno, da bo izbrani specialist nanj s svojim pregledom/preiskavo predvidoma lahko odgovoril.
Elektrodiagnostične preiskave perifernega živčevja (žargonsko imenovane tudi elektromiografija - EMG) so pomembne v diagnostični obravnavi okvar in bolezni perifernega živčevja. Velja, da je elektrodiagnostični pregled nadaljevanje klinične nevrološke preiskave perifernega živčevja (1) in da le izjemoma razkrije okvaro perifernega živčevja ali mišičja v primeru, da ob kliničnem pregledu ni najti jasnih simptomov ali znakov tovrstne okvare.
Medtem ko se z napotitvami na specialistične preglede ukvarjajo številne medicinske raziskave, mnoge tudi s področja nevrologije (2-11), pa so napotitve na elektrodiagnostične preiskave perifernega živčevja skušale osvetliti le redke raziskave (12-15). To pa žal ne pomeni, da so napotitve na elektrodiagnostične preiskave perifernega živčevja toliko boljše urejene. Nasprotno, vse od uveljavitve elektrodiagnostičnih preiskav pri obravnavi okvar in bolezni perifernega živčevja klinični nevrofiziologi opažamo številne preiskovance, napotene na preiskavo brez jasne nevrološke simptomatike ali prepričljivih abnormnosti ob kliničnem nevrološkem pregledu. O tem so sodelavci Inštituta za klinično nevrofiziologijo iz Ljubljane pisali že pred skoraj dvema desetletjema, a zdi se, da ostaja stanje nespremenjeno (12).
Namen naše raziskave je bil presoditi ustreznost napotitev na elektrodiagnostično preiskavo perifernega živčevja in tako na reprezentativnem vzorcu preiskovancev, pregledanih v EMG ambulanti, preveriti naša opažanja o relativno slabi kakovosti napotitev. Skušali smo poiskati vzroke za takšno stanje in predlagati izboljšave. Proučili smo tudi napovedno vrednost kliničnih dejavnikov na izid elektrodiagnostične obravnave.
Ob vse glasnejšem govoru o izboljšanju učinkovitosti našega zdravstvenega sistema se bo namreč vsekakor treba poglobiti tudi v vsebino obravnave bolnikov (zdravstvenih storitev). Bolje, da zdravniki sami prek analize svojega dela poskrbimo za bolj kakovostno obravnavo preiskovancev, kot da aktivnejšo vlogo pri tem zavzamejo zdravstvene zavarovalnice, saj ekonomski učinki ukrepov, usmerjenih v kakovostno racionalizacijo zdravstvenih storitev, niso zanemarljivi. Za grobe administrativne ukrepe pa ni pričakovati, da bodo vodili k dvigu kakovosti storitev, še manj pa k večjemu zadovoljstvu bolnikov in s tem tudi zaposlenih v zdravstvu.

Preiskovanci in metode

V raziskavo smo vključili vse preiskovance, ki jih je avtor pregledal v EMG ambulantah Inštituta za klinično nevrofiziologijo Nevrološke klinike Kliničnega centra v Ljubljani, med 1. januarjem in 1. majem 2002.Vključeni so bili le odrasli preiskovanci, pregledani z "rutinsko" elektrodiagnostično preiskavo perifernega živčevja (meritve prevajanja po perifernem živčevju in igelni EMG pregled). Preiskovanci, pri katerih je avtor opravil elektrofiziološko preiskavo motenj križnih dejavnosti (uronevrofiziološko preiskavo), so bili izključeni iz raziskave.
Za vsako preiskavo smo pregledali napotnico in izvid elektrodiagnostične preiskave ter v podatkovno bazo Microsoft Excel (Microsoft Corp., Redmont, Washington, ZDA) vnesli osnovne podatke o preiskovancu (spol, starost), napotnem zdravniku (specialnost, za družinske zdravnike delovanje v Ljubljani ali zunaj), napotni diagnozi (prisotnost/odsotnost nevrološke napotne diagnoze, napotna diagnoza), anamnestične podatke (bolečine, sušenje in šibkost mišic ter pozitivni in negativni senzorični simptomi), najdbe kliničnega nevrološkega pregleda (atrofije mišic, upad mišične moči, motnje senzibilitete, izvabljivost miotatičnih refleksov) in izvid elektrodiagnostične preiskave (normalen/abnormen, naša diagnoza). Za zbrane podatke smo izračunali statistične porazdelitve, za nevrološke simptome in znake pa smo izračunali tudi pozitivne napovedne vrednosti za patološko elektrodiagnostično preiskavo.
Skupine napotnih zdravnikov smo primerjali med seboj s testom hi-kvadrat glede pogostosti napotitev z nevrološko napotno diagnozo in deležev patoloških elektrodiagnostičnih preiskav.
Ob uporabi programa Stata (Stata Corp., College Station, Teksas, ZDA) smo z logistično regresijo izračunali morebiten vpliv patoloških elektrodiagnostičnih najdb ter spola in starosti preiskovancev na prisotnost nevrološke napotne diagnoze. Z multinomialno logistično regresijo smo izračunali vpliv istih dejavnikov tudi za posamične napotne diagnoze (sindrom zapestnega prehoda, radikulopatija, polinevropatija, ostale mononevropatije, ostale nevrološke diagnoze). Primerjalna skupina so bili preiskovanci brez nevrološke napotne diagnoze. Podobno smo z logistično regresijo izračunali vpliv spola in starosti preiskovancev, simptomov (bolečina, sušenje mišic, šibkost, pozitivni in negativni senzorični simptomi), kliničnih znakov (atrofija mišic, upad moči, motnje senzibilitete, oslabljeni/ugasli miotatični refleksi) ter posamičnih napotnih diagnoz (sindrom zapestnega prehoda, radikulopatija, polinevropatija, ostale mononevropatije, ostale nevrološke diagnoze, cervikobrahialgija ali lumboishialgija, ostale simptomatske diagnoze) na prisotnost/odsotnost patološkega elektrodiagnostičnega izvida. Z multinomialno logistično regresijo smo izračunali vpliv istih dejavnikov tudi za posamične elektrodiagnostične diagnoze (sindrom zapestnega prehoda, radikulopatija, polinevropatija, ostale mononevropatije). V teh primerih so predstavljali primerjalno skupino preiskovanci z normalnim izvidom elektrodiagnostične preiskave.

Rezultati

Preiskovanci

V raziskavo je bilo vključenih 300 preiskovancev, med katerimi je bilo 42% moških. Povprečna starost vključenih preiskovancev je bila 50,5 + 12,8 leta.


Napotne diagnoze

Z nevrološko diagnozo je bilo napotenih na pregled nekaj več kot polovica preiskovancev (179). Med pogostejšimi nevrološkimi napotnimi diagnozami so bile sindrom zapestnega prehoda (90), radikulopatija (28), polinevropatija (20) in ostale mononevropatije (19). Med simptomatskimi napotnimi diagnozami so bile najpogostejše lumboishialgija (34), mravljinčenje (21), cervikobrahialgija (13), bolečine (9) in nihajna poškodba vratu (8). Razmeroma pogosta napotna "diagnoza" je bila zgolj "EMG" (21).


Izidi elektrodiagnostične obravnave

Prepričljivo okvaro perifernega živčevja smo z elektrodiagnostično preiskavo našli pri 134 preiskovancih, od katerih jih je imelo 86 nevrološko napotno diagnozo. Napotna diagnoza je bila z elektrodiagnostično preiskavo potrjena pri 79 preiskovancih.
Med elektrodiagnostično potrjenimi okvarami je bilo največ, 71 preiskovancev, z utesnitvijo medianega živca v področju zapestnega prehoda (sindrom zapestnega prehoda), sledilo je 36 preiskovancev z radikulopatijo, 21 z ostalimi mononevropatijami (brez sindroma zapestnega prehoda: pet z okvaro peronealnega, štirje ulnarnega, trije medianega, dva obraznega, eden radialnega in eden ishiadičnega živca ter štirje z okvaro brahialnega pleteža) in 13 preiskovancev s polinevropatijo. V devetih primerih smo z elektrodiagnostično preiskavo pri istem preiskovancu dokazali dve okvari perifernega živčevja. Ob sindromu zapestnega prehoda smo tako pri treh preiskovancih našli še polinevropatijo, pri treh okvaro ulnarnega živca, pri enem radikulopatijo in pri enem okvaro brahialnega pleteža. Pri preostalem preiskovancu smo ob radikulopatiji našli tudi okvaro radialnega živca.
Le klinične znake okvare perifernega živčevja, ki jih nismo potrdili z elektrodiagnostično preiskavo, smo našli pri 28 preiskovancih. Od teh je imelo 12 klinične simptome in znake radikulopatije in osem značilne simptome sindroma zapestnega prehoda.
Ob pregledu v EMG ambulanti v 141 primerih nismo našli ne kliničnih in ne elektrofizioloških znakov okvare perifernega živčevja. Pri treh od teh preiskovancev smo našli klinične znake okvare osrednjega živčevja.

Kraj in specialnost napotnih zdravnikov

Družinski zdravniki iz Ljubljane so napotili na pregled 65 preiskovancev, tisti zunaj Ljubljane pa 129.Ostali specialisti so na elektrodiagnostični pregled napotili 106 preiskovancev (32 ortopedi, 24 nevrologi, 15 internisti, 14 travmatologi, 13 kirurgi plastiki, štiri nevrokirurgi in po enega fiziater, onkolog, otorinolaringolog in dermatovenerolog).
Od 65 preiskovancev, napotenih s strani družinskih zdravnikov iz Ljubljane, jih je imelo nevrološko napotno diagnozo 32, 35 pa jih je imelo elektrodiagnostične znake okvare perifernega živčevja (19 sindrom zapestnega prehoda, 15 radikulopatijo). Od 126 preiskovancev, napotenih s strani družinskih zdravnikov zunaj Ljubljane, jih je na napotnici navedlo nevrološko napotno diagnozo 69. Pri 57 smo z elektrodiagnostično preiskavo potrdili okvaro perifernega živčevja (37 sindromov zapestnega prehoda, 10 radikulopatij, devet ostalih mononevropatij, tri polinevropatije). Pri elektrodiagnostično potrjenih utesnitvah medianih živcev v področju zapestnega prehoda so družinski zdravniki postavili pravilno napotno diagnozo pri 69% preiskovancev, pri elektrodiagnostično dokazanih radikulopatijah pa pri 49% preiskovancev.
Od 106 preiskovancev, napotenih s strani ostalih specialistov, jih je imelo 64 nevrološko napotno diagnozo. Pri 43 smo okvaro perifernega živčevja dokazali tudi elektrodiagnostično (15 sindromov zapestnega prehoda, 12 radikulopatij, 11 ostalih mononevropatij, sedem polinevropatij).
Med 28 preiskovanci, ki so jih na pregled napotili nevrologi ali nevrokirurgi, jih je imelo nevrološko napotno diagnozo 22, abnormnosti ob elektrodiagnostičnem pregledu pa smo našli pri 12.
Ob primerjavi posamičnih skupin zdravnikov (osebni zdravniki iz in zunaj Ljubljane, ostali specialisti) nismo našli značilnih razlik v napotitvah z nevrološko napotno diagnozo in v deležih preiskovancev z elektrodiagnostičnimi abnormnostmi.

Napovedna vrednost kliničnih simptomov in znakov

Število preiskovancev s posamičnimi simptomi in kliničnimi znaki okvare perifernega živčevja ter deleže preiskovancev, pri katerih je bila okvara elektrodiagnostično potrjena, prikazuje razpredelnica 1. Med kliničnimi simptomi je največ preiskovancev navajalo mravljinčenje (pozitivne senzorične simptome) in bolečine. Izolirano mravljinčenje (77 preiskovancev) je imelo dobro napovedno vrednost za pozitiven izid elektrodiagnostične preiskave (58%), ki pa je ob izključitvi 41 preiskovancev s sindromom zapestnega prehoda upadla na 16%. V primeru, da smo navedbo mravljinčenja (ob izključitvi sindroma zapestnega prehoda) podkrepili z najdbo motene senzibilitete ob kliničnem pregledu (51 primerov), se je napovedna vrednost povzpela s 34% na 56%. Kombinacija mravljinčenja in bolečin je imela prav tako slabo napovedno vrednost (37%). Napovedna vrednost pa je bila najslabša v primeru 45 preiskovancev, ki so navajali le bolečine, saj smo le pri štirih od njih našli elektrodiagnostične abnormnosti. Ob tem so imeli vsi štirje ob kliničnem pregledu tudi prepričljive znake okvare perifernega živčevja. Nasprotno so imeli motorični simptomi (sušenje mišic in šibkost) ter negativni senzorični simptomi (navedba "gluhe kože") visoko napovedno vrednost, bili pa so precej redkejši.
Patološke najdbe ob kliničnem pregledu so bile precej redkejše od simptomov. Najpogosteje smo našli moteno senzibiliteto, ostali znaki (upad mišične moči, slabše izvabljivi/neizvabljivi miotatični refleksi in atrofije mišic) pa so bili redki. V primerjavi s simptomi so imele patološke najdbe ob kliničnem nevrološkem pregledu precej boljšo napovedno vrednost. Podobno kot motorični simptomi so imeli tudi motorični znaki precej boljšo napovedno vrednost od senzoričnih (razpr. 1).
Elektrodiagnostične znake okvare perifernega živčevja ob povsem normalnem kliničnem nevrološkem pregledu smo našli le pri 20 preiskovancih z značilnimi simptomi (nočna mravljinčenja v prvih štirih prstih rok) sindroma zapestnega prehoda.

Razpr. 1. Pozitivne napovedne vrednosti kliničnih simptomov in znakov okvare perifernega živčevja na izid elektrodiagnostične preiskave. Prikazane Z-vrednosti so bile izračunane z logistično regresijo in predstavljajo odmik od srednje vrednosti (vrednost = 0) v enotah variance (standardnih deviacijah) in predstavljajo statistično značilnost (* označuje dejavnike s P < 0,05) vpliva posamičnih dejavnikov na abnormni elektrodiagnostičen izvid.

Število preiskovancev Patološki izvidi Z-vrednosti
No. examinees Abnormal exams Z-values
Simptom / Symptom
Bolečine
Pain 183 37% - 2,34*
Sušenje mišic
Muscle atrophy 9 89% 1,56
Šibkost mišic
Muscle weakness 42 74% -0,27
Pozitivni senzorični
Positive sensory 226 52% 2,36*
Negativni senzorični
Negative sensory 20 85% 1,15
Klinični znak / Clinical sign
Atrofija mišic
Muscle atrophy 25 88% 1,62
Upad moči
Muscle weakness 46 91% 3,68*
Senzibilitetne motnje
Sensory disturbance 145 67% 4,15*
Oslabljeni miotatični refleksi
Reduced myotatic reflexes 31 71% 1,56

Logistična in multinomialna logistična regresija

Logistična in multinomialna logistična regresija sta razkrili, da sta abnormen elektrodiagnostični izvid in v primeru sindroma zapestnega prehoda (ženski) spol preiskovancev značilno pozitivno vplivala na prisotnost nevrološke napotne diagnoze.
Obratno smo z logistično regresijo dokazali statistično značilen pozitivni vpliv nevrološke napotne diagnoze (P = 0,047), navedb mravljinčenja in kliničnih najdb upada moči in motene senzibilitete (razpr. 1) ter značilen negativni vpliv bolečin na patološki elektrodiagnostični izvid. V primeru, da smo posamične napotne diagnoze obravnavali kot ločene neodvisne spremenljivke, je imela značilen negativni vpliv na patološki elektrodiagnostični izvid tudi napotna diagnoza cervikobrahialgija ali lumboishialgija (P = 0,035). Z multinomialno logistično regresijo smo za elektrofiziološko diagnozo sindroma zapestnega prehoda dokazali značilen pozitivni vpliv mravljinčenja (P = 0,06) ter senzibilitetnih motenj (P = 0,001) in negativni vpliv bolečin (P = 0,005); za radikulopatijo pozitivni vpliv bolečin (P = 0,019), upada moči (P < 0,001) ter oslabelega ali ugaslega miotatičnega refleksa (P = 0,007); za polinevropatijo pozitivni vpliv mravljinčenja (P = 0,044), najdb atrofij mišic (P = 0,012), upada moči (P = 0,018) ter pravilne napotne diagnoze (P = 0,015); za elektrodiagnostično diagnozo ostalih mononevropatij pa pozitivni vpliv najdb upada moči (P = 0,018) ter senzibilitetnih motenj (P = 0,015).

Razpravljanje

Veljavnost rezultatov raziskave

V našo raziskavo je bilo vključenih 300 preiskovancev, napotenih v avtorjevo EMG ambulanto zaradi suma na okvaro perifernega živčevja ali mišičja. Omejitev na preiskovance enega samega kliničnega nevrofiziologa je posledica nestandariziranosti formata elektrodiagnostičnih izvidov. Vsi avtorjevi izvidi vsebujejo kratko anamnezo z glavnimi simptomi, klinične znake, najdene ob usmerjenem nevrološkem pregledu, ter povzetek elektrofiziološke preiskave, ki so bili potrebni za izpeljavo raziskave.
Na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo v Ljubljani so preiskovanci naročeni na termine EMG ambulant in ne k posamičnemu kliničnemu nevrofiziologu, zato smemo privzeti, da je vzorec vključenih preiskovancev naključen. Vzorec je tudi večji od vzorcev, vključenih v nekatere podobne raziskave (12, 14). Po avtorjevem mnenju je zato vzorec, vključen v raziskavo, reprezentativen za populacijo preiskovancev, napotenih v letu 2002 na "rutinsko" elektrodiagnostično preiskavo perifernega živčevja na Inštitut za klinično nevrofiziologijo v Ljubljani.
Raziskava vključuje le zaključke elektrodiagnostične preiskave, ki tako služijo kot "zlati standard". Glede na osnovni cilj raziskave, ki je bil proučiti kakovost napotitev na elektrodiagnostično preiskavo, je po avtorjevem mnenju ta poenostavitev dopustna. V raziskavi, katere cilj bi bil ugotoviti kakovost in vrednost elektrodiagnostične preiskave pri obravnavi bolnikov z okvarami perifernega živčevja in bi omogočila še bolj objektivno presojo ustreznosti napotitev preiskovancev na elektrodiagnostično preiskavo, pa tovrstna poenostavitev ne bi bila dopustna. Izvedbo tovrstne raziskave bi v veliki meri ovirala slaba povezanost med zdravniki, udeleženimi v postopku obravnave bolnikov pri nas v Sloveniji, ki žal tudi v vsakdanji praksi onemogoča sledenje preiskovancev do končne histološke ali kirurške diagnoze. V primeru številnih preiskovancev z okvaro perifernega živčevja pa zaradi blage okvare in njene dobre prognoze do histološke ali kirurške diagnoze niti ne pride.

Analiza rezultatov študije

V naši raziskavi smo z elektrodiagnostično preiskavo pri manj kot polovici (45%) preiskovancev potrdili okvaro perifernega živčevja, pri dodatnih 9% preiskovancev smo našli le simptome ali klinične znake, pri preostali slabi polovici (47%) preiskovancev pa ob pregledu v EMG ambulanti nismo našli ne kliničnih in ne elektrodiagnostičnih znakov okvare perifernega živčevja. Odstotek abnormnih elektrodiagnostičnih izvidov je bil v naši raziskavi precej nižji od rezultatov študije v našem laboratoriju iz leta 1983, ko je bilo patoloških 60% elektrodiagnostičnih preiskav (12) in tudi nižji od rezultatov v šestih od sedmih evropskih EMG laboratorijev, v katerih je bil delež patoloških elektrodiagnostičnih preiskav nad 65% (14). Pomeni, da se je kakovost napotitev v naš EMG laboratorij v dveh desetletjih po objavi prispevka, katerega namen je bil prav izboljšanje kakovosti napotitev na elektrodiagnostično preiskavo (12), izdatno poslabšala in da je slabša kot v večini podobnih evropskih centrov (14). Pogostost patološke elektrodiagnostične preiskave so v naši študiji glede na rezultate multivariantne analize zniževali predvsem številni preiskovanci, ki so navajali bolečine, med katerimi je bil pomemben delež napotenih z diagnozama cervikobrahialgija ali lumboishialgija.
V naši raziskavi smo med preiskovanci z elektrodiagnostično potrjeno okvaro perifernega živčevja našli največ sindromov zapestnega prehoda (50%), radikulopatij (25%), ostalih mononevropatij (15%) in polinevropatij (9%), kar je porazdelitev, značilna za EMG laboratorije, ki večinoma obravnavajo prve napotitve na EMG preiskavo. EMG laboratorij na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo v Ljubljani kot osrednji tovrstni laboratorij v državi v nasprotju s podobnimi centri v tujini zelo redko obravnava preiskovance, napotene iz drugih EMG laboratorijev. Tudi v primerjalni evropski študiji so bile najpogostejše elektrodiagnostične diagnoze mononevropatija (86% je bilo utesnitvenih), polinevropatija in radikulopatija (14). V primerjavi s slovensko študijo izpred 20 let se je popravil predvsem delež preiskovancev z napotno diagnozo sindrom zapestnega prehoda (12), kar kaže na izboljšano prepoznavanje te najpogostejše okvare perifernega živčevja med slovenskimi zdravniki.
Skoraj pri polovici (45%) preiskovancev, vključenih v našo raziskavo, napotni zdravniki na napotnici niso navedli nevrološke diagnoze. V naši študiji smo z multivariantno analizo dokazali, da je za učinkovito rabo (in pravilno indiciranje) elektrodiagnostične preiskave potrebna postavitev nevrološke napotne diagnoze. Tudi v tem pogledu so bili rezultati naše raziskave (55% preiskovancev z nevrološko napotno diagnozo) precej slabši od rezultatov evropske študije (mediana 7 EMG laboratorijev, 81%) (14) ter od rezultatov podobne italijanske študije (77%) (15).
Pogoj za postavitev nevrološke napotne diagnoze pa je usmerjen klinični nevrološki pregled perifernega živčevja. Rezultati naše raziskave so razkrili, da bi s kliničnim pregledom pred napotitvijo število napotitev lahko prepolovili, saj smo le pri 55% preiskovancev našli klinične znake okvare perifernega živčevja, ki smo jih nato v visokem odstotku (67%) potrdili tudi elektrodiagnostično. Pri polovici preiskovancev torej pred napotitvijo usmerjen nevrološki pregled perifernega živčevja bodisi ni bil opravljen ali pa so napotni zdravniki preiskovance napotili na elektrodiagnostično preiskavo kljub normalnim najdbam nevrološkega pregleda z namenom "izključiti" okvaro perifernega živčevja. Kot so pokazali rezultati norveške študije, napotitve na elektrodiagnostično preiskavo v tem niso izjema, saj tudi ob napotitvi na specialistično nevrološko obravnavo polovica preiskovancev s seboj v napotni dokumentaciji ni prinašala opisa kliničnega pregleda (11).
Naši rezultati potrjujejo, da je v primeru normalnega nevrološkega pregleda elektrodiagnostična preiskava le izjemoma patološka, saj z izjemo 20 preiskovancev s tipično simptomatiko utesnitve medianih živcev v področju zapestnega prehoda, pri nikomer z normalnim kliničnim izvidom nismo našli elektrofizioloških abnormnosti. Raba elektrodiagnostične preiskave kot "presejalnega testa" za okvare perifernega živčevja torej ni ustrezna, a je sodeč po rezultatih naše raziskave, pri nas še zelo pogosta. To še posebej velja za "ostale specialiste", pri čemer se zdi, da nevrologi in nevrokirurgi celo prednjačijo, čeprav je bilo število napotitev s strani teh zdravnikov premajhno za resnejše zaključke. Pomembna najdba naše raziskave je, da je smiselna predvsem obravnava preiskovancev s kliničnimi znaki okvare perifernega živčevja ali pa preiskovancev s tipično simptomatiko sindroma zapestnega prehoda, saj le pri njih klinični nevrofiziologi lahko opravimo ustrezno elektrofiziološko preiskavo in s svojimi najdbami pomagamo pri nadaljnji obravnavi.
Vloga elektrodiagnostične preiskave torej ni v odkrivanju okvar perifernega živčevja, ampak v njihovem dokumentiranju in natančnejši opredelitvi. Omogoča natančnejšo določitev mesta okvare perifernega živčevja (motorična celica/živčna korenina, živčni pletež, periferni živec, živčnomišični stik, mišica), opredelitev teže okvare (blaga, zmerna, težka, popolna) in pomaga pri določitvi tipa (mehanizma) okvare (demielinizacija: upočasnitev ali blok v prevajanju, propad živčnih vlaken, prekinitev živčne strukture). Za ustrezno indiciranje elektrodiagnostične preiskave pa je pomembno, da se napotni zdravniki zavedajo tudi njenih omejitev. Preiskava je pogosto neprijetna (in boleča), v primeru večžariščnih okvar je določitev mest okvare otežena, čas, ko je napotitev nanjo smiselna, je omejen, rezultati pa tudi ne odražajo delovanja celotne proučevane strukture (npr. moči roke).
Za razliko od kliničnega nevrološkega pregleda osrednjega živčevja, ki je zapleten in zahteven (16), je nevrološki pregled perifernega živčevja v večini primerov enostaven in ne zahteva veliko časa. Žal se veliko napotnih zdravnikov nevrološkega pregleda perifernega živčevja niti ne loti, kar je posledica bodisi občutka pomanjkanja časa ali pa pomanjkanja zaupanja v lastno nevrološko znanje. Slednje je razkrila anketa, v kateri so angleški zdravniki (med sedmimi v raziskavo vključenimi medicinskimi strokami) najbolj dvomili o svojem nevrološkem znanju, čeprav jih je nevrologija takoj za kardiologijo in pulmologijo najbolj zanimala (16). Pri nas je slabše znanje nevrologije morda tudi posledica njenega žal obrobnega mesta v večini podiplomskih izobraževanj. Pomanjkanje zaupanja v klinično znanje se kaže tudi v večjem zaupanju v instrumentalne preiskave (14), kar se odraža tudi v nesorazmerno višjih cenah tovrstnih preiskav v primerjavi s kliničnim pregledom (vsaj v nevrologiji). Številni bolniki instrumentalne preiskave tako že dobesedno zahtevajo, četudi glede na klinične najdbe zanje ni indikacije.
Rezultati naše raziskave kažejo, da so zanesljivi kazalniki (pozitivna napovedna vrednost > 70%) okvare perifernega živčevja nedvoumni motorični simptomi ter navedba občutka "gluhe kože", ki pa so bili redki, saj je katerega od njih navajalo le 17% preiskovancev. Multivariantna analiza je razkrila tudi pozitiven vpliv mravljinčenja, kar je šlo predvsem na račun utesnitve medianega živca v zapestnem prehodu in polinevropatije, sicer pa izolirano mravljinčenje nima dobre pozitivne napovedne vrednosti. V primeru potrditve motene senzibilitete s kliničnim nevrološkim pregledom pa se je napovedna vrednost pozitivnih senzoričnih simptomov bistveno popravila (na 63%). Bolečine ter napotna diagnoza cervikobrahialgija ali lumboishialgija so v naši raziskavi ob multivariantni analizi zmanjšale verjetnost za patološki izvid elektrodiagnostične preiskave. V odsotnosti (drugih) simptomov in kliničnih znakov okvare perifernega živčevja bolečine niso indikacija za napotitev, saj pri nikomer z izolirano bolečino in normalnim izvidom nevrološkega pregleda nismo našli elektrodiagnostičnih znakov okvare perifernega živčevja.
Klinični nevrološki znaki so imeli precej boljšo pozitivno napovedno vrednost za abnormno elektrodiagnostično preiskavo od simptomov (> 70%). Podobno kot pri simptomih so imeli tudi pri znakih boljšo pozitivno napovedno vrednost motorični (atrofije in slabša mišična moč), ki pa so bili podobno kot motorični simptomi redkejši od senzoričnih. Senzibilitetne motnje in upad moči sta imela tudi ob multivariantni analizi značilen pozitivni napovedni vpliv na pogostost elektrodiagnostičnih abnormnosti, med posamičnimi diagnozami pa so se najdbe zelo razlikovale. Po pričakovanju sta imela na sindrom zapestnega prehoda pozitivni vpliv mravljinčenje in senzibilitetne motnje, negativnega pa bolečine, ki so pogosto posledica druge lokalne patologije. Na diagnozo radikulopatije so imeli pozitivni vpliv tako upad moči in oslabeli ali ugasli miotatični refleksi kakor tudi bolečine. Na elektrodiagnostično potrditev polinevropatije so imele pozitivni vpliv mravljinčenje, atrofije distalnih mišic nog, upad moči ter pravilna napotna diagnoza. Na diagnozo ostalih mononevropatij pa sta imela pozitivni vpliv upad moči in motnje senzibilitete ob kliničnem pregledu.
Ob primerjavi skupin napotnih zdravnikov smo v skladu s pričakovanjem pri "ostalih specialistih" in še posebej pri zdravnikih z nevrološkim znanjem našli višji odstotek preiskovancev, napotenih z nevrološko diagnozo. Glede na izvide, ki jih ti zdravniki običajno priložijo (preiskovanci pa prinesejo s seboj ali pa tudi ne), je bil ta naš rezultat nemara tudi še podcenjen. Ob tem pa kljub najdbi podobnih deležev patoloških izvidov pri družinskih zdravnikih in ostalih specialistih Voduška in Janka (12) ter odsotnosti pomembnih razlik v učinkovitosti napotitev zdravnikov nevroloških strok in ostalih zdravnikov v raziskavi sedmih evropskih EMG laboratorijev (14) ponovno preseneča najnižji odstotek elektrodiagnostično potrjenih okvar perifernega živčevja pri napotitvah ostalih specialistov. Ob podrobni statistični primerjavi tudi v naši raziskavi nismo našli značilnih razlik med posamičnimi skupinami zdravnikov v pogostosti napotitve z nevrološko napotno diagnozo in v deležih preiskovancev z elektrodiagnostičnimi abnormnostmi. Nizek odstotek abnormnih elektrodiagnostičnih preiskav pri ostalih specialistih (predvsem nevrologih) je verjetno predvsem posledica neustrezne rabe teh preiskav kot presejalnega testa za ugotavljanje prisotnosti ("izključitev") periferne živčne okvare. V nasprotju s temi tremi študijami so v italijanski raziskavi ob primerjavi z ostalimi zdravniki našli, da napotne diagnoze nevrologov, nevrokirurgov, ortopedov, revmatologov in fiziatrov pogosteje vodijo do patološke elektrodiagnostične preiskave (15).

Razpr. 2. Kratek opis kliničnih značilnosti najpogostejših okvar perifernega živčevja.

Sindrom zapestnega prehoda
Je posledica utesnitve medianega živca v področju vezivno-kostne zožitve v zapestnem prehodu. Pogosteje prizadene ženske, ročne delavce in starejše. Zanj je značilno neprijetno mravljinčenje in bolečine v prvih štirih prstih rok, ki je najizrazitejše ponoči (zaradi česar se pogosto prebujajo iz spanja) ter ob delu. Posebej dragocen je podatek o mravljinčenju ob držanju za krmilo avtomobila/kolesa ali ob telefoniranju. Obojestransko mravljinčenje v rokah praktično nikoli ni posledica okvare vratne hrbtenice, ampak skoraj vedno utesnitve v zapestnem prehodu. Anamneza je navadno pomembnejša od kliničnega pregleda, ki je ob blagi okvari pogosto normalen, ob zmerni okvari lahko najdemo hipestezijo v prvih 3ń prstih (ključna je primerjava obeh strani prstanca), v težjih primerih pa je pogosto veliki peščaj (tenar) atrofičen. Prizadetost je progresivna, in če je izrazita, traja vsaj 3-6 mesecev in je potrjena z meritvami prevajanja po perifernem živčevju; največkrat zahteva operativno sprostitev živca.
Radikulopatija
Je posledica kompresijske okvare živčne korenine (najpogosteje ledveno-križne, redkeje vratne) v hrbteničnem kanalu (razpr. 3). Pri mlajših od 60 let je vzrok največkrat zdrs medvretenčne ploščice, pri starejših pa kostne naplastitve (spondiloza). Ob okvari čutijo bolniki izjemno hude bolečine v križu/vratu, ki se širijo v enega od udov (praktično vedno so enostranske) in trajajo nekaj tednov. V primeru najpogostejših radikulopatij (L5, S1 in C7, C6, C8) segajo bolečine praviloma tudi distalno od kolena/komolca, skoraj vedno jih spremlja mravljinčenje in hipestezija v ustreznem dermatomu, v težjih primerih pa bolniki opazijo tudi upad mišične moči. Pri kliničnem pregledu lahko najdemo atrofije mišic in upad mišične moči, moteno senzibiliteto ter oslabljene/neizzivne miotatične reflekse (ključna je primerjava z nasprotno stranjo). Elektrodiagnostična preiskava je smiselna le v primeru jasnih zgoraj opisanih abnormnosti. Diagnozi lumbalgija in cervikobrahialgija nista indikacija za EMG.
Polinevropatija
Je posledica sistemske okvare perifernih živcev. Navadno bolniki opažajo pekoče bolečine, mravljinčenje ter občutek ťgluhihŤ nog, v težjih primerih pa tudi slabšo moč v prstih nog in stopalih ter sušenje mišic. Pri kliničnem pregledu je pogosto prisotna atrofija drobnih mišic stopal, moč prstov in stopal je oslabljena, preiskovanci navajajo hipestezijo/hipalgezijo distalno na nogah, Ahilova refleksa pa sta oslabljena/neizzivna. Z izjemo sladkornih bolnikov, bolnik s polinevropatijo potrebuje nevrološko obravnavo, v sklopu katere bo nevrolog bolnika napotil tudi na elektrodiagnostično preiskavo (predvsem meritve prevajanja po perifernem živčevju).
Mononevropatije
So okvare posamičnih perifernih živcev. Bolniki ob njih v področju oživčenja okvarjenega perifernega živca opažajo simptomatiko okvare motoričnega nitja (sušenje mišic, slabša mišična moč) in senzoričnega nitja (bolečine, mravljinčenje, občutek ťgluheŤ kože). Pri kliničnem pregledu bodo v področju okvarjenega živca praviloma prisotne atrofije mišic, oslabljena moč, hipestezija/hipalgezija in oslabljeni/neizzivni miotatični refleksi Tudi bolniki z mononevropatijo potrebujejo nevrološko obravnavo, v sklopu katere bo nevrolog bolnika napotil na elektrodiagnostično preiskavo.

Zaradi pogostosti (75% preiskovancev z elektrofiziološkimi abnormnostmi) in prepoznavne klinične slike sta sindrom zapestnega prehoda in radikulopatija klinični diagnozi, ki ju družinski zdravniki praviloma brez težav prepoznajo, kar smo v naši raziskavi dokazali z visokim odstotkom elektrodiagnostično potrjenih sindromov zapestnega prehoda (69%) in nekoliko nižjim odstotkom radikulopatij (49%). Menimo, da bi bilo njuno prepoznavanje možno še izboljšati (razpr. 2 in 3) (17), s tem pa bi postale smiselne neposredne napotitve preiskovancev s tema diagnozama na elektrodiagnostično obravnavo s strani družinskih zdravnikov. V primeru utemeljenega suma na ostale okvare perifernega živčevja pa predlagamo napotitev k nevrologu, ki se bo nato odločil o morebitni elektrodiagnostični obravnavi. Na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo Nevrološke klinike Kliničnega centra v Ljubljani imamo v ta namen organizirano "Ambulanto za bolezni in okvare perifernega živčevja". Tudi v tem primeru pa je napotitev indicirana le po usmerjenem kliničnem nevrološkem pregledu perifernega živčevja, saj tudi namen te ambulante ni presejanje (triaža) preiskovancev, ampak njihova kar najbolj smiselna obravnava.
Napotitev le tistih preiskovancev, ki imajo jasne simptome sindroma zapestnega prehoda in klinične znake okvare perifernega živčevja, bi omogočila tudi njihovo daljšo in bolj poglobljeno elektrodiagnostično obravnavo. V "rutinskem" EMG laboratoriju na našem inštitutu v štirih urah zdravnik v povprečju pregleda 10-20 preiskovancev, kar pomeni 12-24 minut na preiskovanca. To je bistveno manj kot v evropskih EMG laboratorijih, kjer je trajal pregled povprečno 45 minut (14), kar je bil tudi čas, priporočen za prvi nevrološki pregled (10). Krajši čas obravnave pri nas je vsaj deloma tudi posledica slabše kakovosti napotitev, saj neustrezno napoteni preiskovanci ne zahtevajo (obsežne) elektrodiagnostične obravnave.

Razpr. 3. Relativna pogostost in klinične značilnosti pomembnejših vratnih (C) in ledveno-križnih (L, S) radikulopatij (18, 19).

Korenina Pogostost Razporeditev bolečine Senzorično področje Šibkost gibov Prizadeti refleks
Root Frequency Pain distribution Sensory area Weakness Affected tendon jerk
C5 2% Vrat, lopatica, rama, nadlaket spredaj Nadlaket zunaj Abdukcija v ramenu -
Neck, shoulder-blade, shoulder, front of upper arm Outer upper arm Shoulder abduction
C6 19-25% Vrat, lopatica, rama, nadlaket zunaj, v I. in II. prst Podlaket in dlan radialno, Fleksija v komolcu Bicepsov, brahioradialni
Neck, shoulder-blade, shoulder, outer upper arm, I. in II. prst Elbow flexion Biceps, brachioradial
into I and II finger Outer upper and lower arm,
I and II finger
C7 69-70% Vrat, znotraj ob lopatici, rama, nadlaket zunaj, III. prst Ekstenzija v komolcu Tricepsov
hrbtišče podlakta III finger in zapestju Triceps
Neck, inner shoulder-blade, shoulder, outer upper Elbow and wrist
arm, dorsum of lower arm extension
C8 4-10% Vrat, znotraj ob lopatici, nadlaket in podlaket znotraj, Distalna podlaket ulnarno, Abdukcija, addukcija Fleksorjev prstov
v IV. in V. prst IV. in V. prst in fleksija prstov Finger flexors
Neck, inner shoulder-blade, shoulder, inner upper Distal ulnar lower arm, IV Finger abduction,
and lower arm, into IV and V finger and V finger adduction and flexion
L1-4 15% Dimlje, stegno spredaj, koleno, golen znotraj Dimlje, stegno spredaj, Fleksija in addukcija v Kremastrov, adduktorjev
Groin, front thigh, knee, inner shin koleno, golen znotraj kolku, ekstenzija v kolka, patelarni
Groin, front thigh, knee, kolenu Cremasteric, hip
inner shin Hip flexion and adduc- adductor, knee
tion, knee extension
L5 58% Stegno in golen zunaj, stopalo znotraj Golen zunaj, nart, palec Abdukcija v kolku, dor- -
Outer thigh and shin, inner foot Outer shin, dorsum of foot, zalna fleksija stopala
I thumb Hip abduction, foot
dorsal flexion
S1 27% Stegno in golen zadaj, stopalo zunaj Golen zadaj, stopalo zunaj Ekstenzija v kolku, Ahilov
Back thigh and shin, outer foot Back shin, outer foot fleksija v kolenu, plan- Ankle
tarna fleksija stopala
Hip extension, knee
flexion, foot plantar
flexion

Zaključki in priporočila

V naši raziskavi smo predstavili reprezentativen vzorec preiskovancev, napotenih v letu 2002 na elektrodiagnostično preiskavo perifernega živčevja na Inštitut za klinično nevrofiziologijo v Ljubljani. Našli smo predvsem pomanjkljivosti v obravnavi preiskovancev pred napotitvijo na preiskavo. Predlagamo, da vsi napotni zdravniki (ne le nevrologi) pred napotitvijo na elektrodiagnostično preiskavo opravijo usmerjen nevrološki pregled perifernega živčevja (15) in razmislijo o kar najbolj smiselni nadaljnji obravnavi preiskovanca. Če so mnenja, da jim elektrodiagnostična preiskava lahko odgovori na katero od dilem, pomembnih pri nadaljnjem zdravljenju ali pri oceni prognoze, naj jo skupaj s ključnimi kliničnimi podatki navedejo na napotnici v obliki nevrološkega diagnostičnega vprašanja. V primeru utemeljenega suma na sindrom zapestnega prehoda in radikulopatije predlagamo neposredno napotitev na elektrodiagnostično preiskavo s strani družinskih zdravnikov, v primeru suma na ostale okvare perifernega živčevja pa predlagamo napotitev k nevrologu. Pri tem posebej spodbujamo napotitve v "Ambulanto za bolezni perifernega živčevja" na Inštitutu za klinično nevrofiziologijo, saj bi tako isti zdravnik pregledal bolnika klinično in v primeru indikacije tudi elektrofiziološko, kar bi poenostavilo obravnavo in izboljšalo učinkovitost napotitev preiskovancev z okvarami perifernega živčevja.
S temi ukrepi in prednostno obravnavo ustrezno indiciranih preiskovancev bi bilo po našem mnenju moč čakalno dobo na elektrodiagnostično preiskavo skrajšati s sedanjih sedem mesecev na nekaj tednov. Zaradi manjšega števila napotitev bi lahko vsakemu od preiskovancev posvetili tudi več časa, kar bi vse vodilo k boljši obravnavi in večjemu zadovoljstvu bolnikov z obravnavo in zdravljenjem.

Zahvale

Avtor se zahvaljuje prof. dr. Davidu B. Vodušku, dr. med. in prof. dr. Janezu Zidarju, dr.med. za koristne pripombe pri pisanju teksta ter dr. Miću Mrkaiću za statistično analizo.

Literatura

1. Anon. Guidelines in electrodiagnostic medicine. American Association of Electrodiagnostic Medicine. Muscle Nerve 1999; 22: Suppl 8: S107-8.
2. Duncan G, Caird FI. Review of 18 years' experience of a diagnostic geriatric neurology referral service. Scott Med J 1991; 36: 139-42.
3. Clarke CE, Shepherd DI, Yuill GM. A critical appraisal of in-patient neurological services in a subregional centre. Br J Clin Pract 1992; 46: 243-8.
4. Wiles CM, Lindsay M. General practice referrals to a department of neurology. JR Coll Physicians Lond 1996; 30: 426-31.
5. Robertson NP, Shaunak S, Compston DA. Urgent neurology out-patient referrals from primary health care physicians. QJM 1998; 91: 309-13.
6. Hogh P, Waldemar G, Knudsen GM et al. A multidisciplinary memory clinic in a neurological setting: diagnostic evaluation of 400 consecutive patients. Eur J Neurol 1999; 6: 279-88.
7. Porta-Etessam J, Dalmau J. Analysis of the neurologic consultations in an oncologic hospital: contributions of neuro-oncology. Neurologia 1999; 14: 266-74.
8. Cruz-Velarde JA, Gil de Castro R, Vazquez Allen P, Ochoa Mulas M. Study of inpatient consultation for the neurological services. Neurologia 2000; 15: 199-202.
9. Wee AS, Cowart MA, Mosley PD. Referral patterns of physicians requesting brain MRI procedures: a community-based study. J Miss State Med Assoc 2000; 41: 439-41.
10. Morera-Guitart J, Escudero J, Aguilar M et al. Consensus conference on consultation times in neurology. Recommendations on consultation times in neurology outpatients care in Spain. Neurologia 2001; 16: 399-407.
11. Bekkelund SI, Albretsen C. Evaluation of referrals from general practice to a neurological department. Fam Pract 2002; 19: 297-9.
12. Vodušek DB, Janko M. Elektromiografska diagnostika - njene možnosti in omejitve. Zdrav Vestn 1983; 52: 189-92.
13. Danner R. Referral diagnosis versus electroneurophysiological finding. Two years electroneuromyographic consultation in a rehabilitation clinic. Electromyogr Clin Neurophysiol 1990; 30: 153-7.
14. Johnsen B, Fuglsang-Frederiksen A, Vingtoft S et al. Differences in the handling of the EMG examination at seven European laboratories. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1994; 93: 155-8.
15. Mondelli M, Giacchi M, Federico A. Requests for electromyography from general practitioners and specialists: critical evaluation. Ital J Neurol Sci 1998; 19: 195-203.
16. Schon F, Hart P, Fernandez C. Is clinical neurology really so difficult? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 557-9.
17. Zidar J. Bolnik z radikulopatijo - Obravnava na sekundarni ravni. Zdrav Var 2000; 39: 155-9.
18. Tsao BE, Levin KH, Bodner RA. Comparison of surgical and electrodiagnostic findings in single root lumbosacral radiculopathies. Muscle Nerve 2003; 27: 60-4.
19. Levin KH, Covington EC, Devereux MW et al. Low back and neck pain. In: Levin KH, Covington EC, Devereux MW eds. Neck and back pain. Continuum 2001; 7: 7-43.

1 Predstavljeno na sestanku Sekcije za klinično nevrofiziologijo SZD v Ljubljani 20. septembra 2002.
Raziskavo je finančno podprlo Ministrstvo za šolstvo, znanost in šport Republike Slovenije, št. pogodbe J3 7899.

 

 

 

ERRATA CORRIGE

V Zdravniškem vestniku številka 3/2003 smo pomotoma objavili seznam sodelavcev iz številke 1/2003. Vsem avtorjem in bralcem se opravičujemo in v nadaljevanju objavljamo pravilni seznam sodelavcev številke 3.

V številki 3 so sodelovali:

Vladimira Assejev, dr. med., specialistka ginekologije in porodništva, Ginekološka klinika, KC Ljubljana
Avanzo-Velkavrh, dr. med., specialistka pediatrinja, Ginekološka klinika, KC Ljubljana
prof. dr. Tadej Battelino, dr. med., specialist pediater, Pediatrična klinika, KC Ljubljana
doc. dr. Breda Pečovnik-Balon, dr. med. specialistka internistka, Klinični oddelek za interno medicino, SB Maribor
Željko Bošnjak, dr. med., specialist nevrolog, Nevrološki oddelek, SB Novo mesto
asist. mag. Nevenka Bratanič, dr. med., Pediatrična klinika, KC Ljubljana
prim. doc. dr. Jurij Dobovišek, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za hipertenzijo, KC Ljubljana
Benjamin Dvoršak, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za interno medicino, SB Maribor
mag. Robert Ekart, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za interno medicino, SB Maribor
prim. Jurij Furst, dr. med., Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, Ljubljana
mag. Irena Grmek-Košnik, dr. med., specialistka klinične mikrobiologije, Zavod za zdravstveno varstvo Kranj
prof. dr. Srečko Herman, dr. med., specialist ortoped, Ortopedska klinika, KC Ljubljana
Nives Hočevar, dr. med., specialistka pediatrinja, Zdravstveni dom Novo mesto
doc. dr. Radovan Hojs, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za interno medicino, SB Maribor
asist. mag. Tanja Hojs-Fabjan, dr. med., specialistka nevrologinja, Oddelek za nevrološke bolezni, SB Maribor
Alojz Horvat, dr. med., specialist internist, Interni oddelek, SB Murska Sobota
asist. Branimir Ivka, dr. med., specialist kirurg in ortoped, Kirurški oddelek, SB Novo mesto
Andrej Janež, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, KC Ljubljana
Martina Kavčič, dr. med., specialistka klinične mikrobiologije, Zavod za zdravstveno varstvo Koper
prof. dr. Irena Keber, dr. med., specialistka internistka, Klinični oddelek za žilne bolezni, KC Ljubljana
prof. dr. Andreja Kocijančič, dr. med., specialistka internistka, Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, KC Ljubljana
prof. dr. Ciril Kržišnik, dr. med., specialist pediater, Pediatrična klinika, KC Ljubljana
mag. Mitja Lainščak, dr. med., specializant interne medicine, Interni oddelek, SB Murska Sobota
prim. Bogdan Leskovic, dr. med., specialist internist, Ljubljana
Marjeta Maroša-Meolic, dr. med., specialistka pediatrinja, Zdravstveni dom Murska Sobota
prof. dr. Blaž Mlačak, dr. med., specialist splošne medicine, Zdravstveni dom Metlika
prof. dr. Živa Novak-Antolič, dr. med., specialistka ginekologinja in porodničarka, Ginekološka klinika, KC Ljubljana
Urška Rajgelj, Inštitut za medicinske vede, Znanstveno raziskovalni center SAZU, Ljubljana
prof. dr. Stanislav Šuškovič, dr. med., specialist internist, Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo, Bolnišnica Golnik
doc. dr. Iztok Takač, dr. med., specialist ginekolog in porodničar, Klinični oddelek za ginekologijo in perinatologijo, SB Maribor
Andrej Trampuž, dr. med., specialist infektolog, Division of Infectious Diseases, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA
mag. Rihard Trebše, dr. med., specialist ortoped, Ortopedska bolnišnica Valdoltra
asist. mag. Nataša Uršič-Bratina, dr. med., specialistka pediatrinja, Pediatrična klinika, KC Ljubljana
dr. Ivan Verdenik, univ. dipl. ing., Ginekološka klinika, KC Ljubljana
asist. mag. Jelka Zaletel, dr. med., specialistka internistka, Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni, KC Ljubljana
Edina Zujović, dr. med., specialistka nevrologinja, Nevrološki oddelek, SB Novo mesto
asist. ma. Mojca Žerjav-Tanšek, dr. med., specialistka pediatrinja, Pediatrična klinika, KC Ljubljana
mag. Franc Žnidaršič, dr. med., specialist splošne medicine, Zdravstveni dom Trebnje