OBRAVNAVA BOLNIKOV Z AKUTNIM KORONARNIM SINDROMOM: strokovna izhodišča za obravnavo v ljubljanski regiji
Kakovost v zdravstvu


Igor Kranjec1, Marko Noč2
1 Klinični oddelek za kardiologijo, Interna klinika, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana
2 Center za intenzivno interno medicino, Interna klinika, Klinični center, Zaloška 7, 1525 Ljubljana

Uvod

Akutni koronarni sindrom (AKS) je bolezensko stanje, ki se kljub skupnemu patogenetskemu mehanizmu kaže klinično zelo različno. Ključni patofiziološki dogodek pri AKS je primarno zmanjšanje miokardne prekrvitve, do katere pride lahko zaradi kombinacije naslednjih patogenetskih mehanizmov: a) erozije ali rupture aterosklerotičnega plaka v steni zbolele epikardne koronarne arterije, b) nastanka neokluzivnega ali okluzivnega tromba na poškodovani žilni steni, c) periferne embolizacije odkrhnjenih trombotičnih delcev, in d) vazokonstrikcije na mestu rupture plaka ali v periferni mikrocirkulaciji (1).
Klinične pojavne oblike AKS so nestabilna angina pektoris (NAP), akutni miokardni infarkt (AMI) in nenadna koronarna smrt. Najpomembnejši klinični simptom pri AKS je prsna bolečina, ki se kaže kot novonastala, napredujoča, spontana ali prolongirana (> 20 minut) angina pektoris (AP). Prsna bolečina je lahko tudi netipična, zlasti pri starejših bolnikih, diabetikih ali ženskah.
Elektrokardiogram (EKG) je, če je posnet med bolnikovimi simptomi, v diagnostični opredelitvi AKS izjemnega pomena. AKS delimo glede na začetne EKG spremembe na dve skupini:
- AKS z elevacijo spojnice ST: elevacija spojnice ST ali novonastali levokračni blok,
- AKS brez elevacije spojnice ST: denivelacija spojnice ST, inverzija vala T ali lažna normalizacija vala T.
Opisane spremembe so značilne, če so večje od 1 mm (0,1 mV). Nespecifične EKG spremembe ali celo nespremenjen EKG zasledimo le pri 5% bolnikov z AKS (2). Nadaljnje EKG spremembe so odvisne od stopnje in trajanja koronarne zapore, kolateralne prekrvitve ter pravočasne in uspešne koronarne revaskularizacije. Pri transmuralnem AMI se pojavijo zobci Q (Q-MI), pri netransmuralnem AMI pa jih ni (non-
Q-MI).
Biokemični markerji miokardne nekroze so mioglobin, miokardni delež kreatinkinaze (CK-MB) ter troponin T (TnT) ali
I (TnI). Ti markerji so lahko v plazmi bolnikov z AKS zvečani v različni meri. Pri klasičnem AMI sta zvečana tako CK-MB (približno 5-krat) kot tudi TnT/I (približno 20-50-krat) pri mikroinfarktu je zvečan le TnT/I, CK-MB pa je v normalnem območju; pri NAP pa ostanejo markerji miokardne nekroze negativni. Prednosti in slabosti posameznih markerjev so prikazane v razpredelnici 1. Troponin T/I ima najboljše diagnostične lastnosti, zanesljiv je pri ugotavljanju manjših in subakutnih miokardnih poškodb. CK-MB je udomačen v diagnostiki AMI, uspešen je pri odkrivanju reinfarkta. Mioglobin je zgodnji marker miokardne nekroze, koristen je za oceno koronarne reperfuzije.

Razpr. 1. Diagnostične lastnosti markerjev miokardne nekroze.

Marker Prednosti Slabosti
Markers Advantages Disadvantages
Mioglobin Zgodnje odkrivanje (2-6 h) Mišične bolezni/poškodbe
reperfuzije Hitra normalizacija
Myoglobin Early recognition (2-6 h) of Muscle disease/injury
reperfusion Fast normalisation
CK-MB Klinična udomačenost Kasno odkrivanje (> 6 h)
Ugotavljanje reinfarkta Mišične bolezni/poškodbe
Manjše miokardne lezije
Clinically widely accepted Late diagnosis (> 6 h)
Diagnosis of reinfarction Muscle disease/injuries
Small myocardial lesions
TnT/I Diagnostične lastnosti Kasno odkrivanje (6 h)
Subakutna lezija (7-10 dni) Reinfarkt
Diagnostic caracteristics Late diagnosis (> 6 h)
Subacute lesions (7-10 days) Reinfarction

Prognoza bolnikov z AKS je dokaj neugodna, zlasti slaba je pri bolnikih z AMI. Prvi mesec po nastopu AMI umre približno 50% vseh bolnikov, od tega kar polovica v prvih dveh urah zaradi usodnih prekatnih motenj srčnega ritma (3). Boljša je usoda tistih bolnikov z AKS, pri katerih ob nastopu simptomov v EKG ni elevacije spojnice ST. Izmed teh bolnikov jih po podatkih študije PURSUIT (kontrolna skupina) v prvem mesecu umre 3,7%, AMI pa utrpi 13,5% (4). Klinični podatki, EKG spremembe in plazemska aktivnost TnT/I so zelo uporabni za prognostično oceno in izbiro zdravljenja pri AKS brez elevacije spojnice ST (razpr. 2) (5). Znanilci slabe prognoze so epizode spontane AP kljub ustreznemu zdravljenju, dinamične EKG spremembe in zvečana plazemska aktivnost TnT/I.
Sodobno medikamentno in koronarno revaskularizacijsko zdravljenje je močno zmanjšalo hospitalno, ne pa tudi predhospitalne umrljivosti. Čimprejšnji sprejem v bolnišnico je zatorej pomemben pri razvijajočem se AMI. Ker pa po-
stane pogosto šele v nekaj dnevih po nastopu simptomov jasno, kakšna oblika AKS se bo dokončno razvila, moramo vse bolnike z utemeljenim sumom na AKS obravnavati prednostno.
V teh smernicah, ki jih izvajamo v skladu z navodili strokovnih kolegijev Centra za intenzivno interno medicino (CIIM) in Kliničnega oddelka za kardiologijo (KOK) Kliničnega centra v Ljubljani, opisujemo ukrepanje pri bolnikih z AKS, in to predvsem z AMI ali NAP. Pri bolnikih, ki so bili uspešno oživljeni po nenadnem koronarnem srčnem zastoju, smo pri izvedbi invazivne srčne diagnostike liberalnejši. V smernicah smo upoštevali veljavna evropska in ameriška navodila (6-10) in jih prilagodili značilnostim ljubljanske regije. Pomembno se nam zdi sprotno vključevanje podatkov (simptomi, fizikalni znaki, EKG, markerji miokardne nekroze) v diagnostično terapevtsko strategijo. Klinik oceni tako bolnikovo neposredno ogroženost ter diktira vrsto in prioriteto njegove obravnave. Pri tem ima na voljo sodobne medikamente in perkutane (PCI) ali kirurške revaskularizacijske posege (CABG), ki pomembno izboljšajo sicer slabo prognozo bolnikov z AKS.

Razpr. 2. Nevarnost bližnjih ishemičnih zapletov pri AKS brez elevacij spojnice ST.

Velika nevarnost Srednja nevarnost Majhna nevarnost
High risk Intermediate risk Low risk
     
Naraščajoča AP v ť 48 h Poprejšnja ateroskleroza Novo nastala AP
Prolongirana AP > 20 min Poprejšnji aspirin Normalen EKG
Starost > 75 let Poprejšnja PCI/CABG Normalen TnT/I
Hipotenzija Poprejšnja AP > 20 min
Bradikardija/tahikardija Starost > 65 let
S3 Inverzija T ? 1 mm
Šum mitralne insuficience TnT/I 0,01-0,1 ug/L
Zastojni poki
Denivelacija ST ? 1 mm
Obstojna VT
TnT/I ? 0,1 ug/L

Priporočila sta potrdila strokovna kolegija Centra za intenzivno interno medicino in Kliničnega oddelka za kardiologijo, Klinični center Ljubljana.

Obravnava bolnikov z akutnim koronarnim sindromom v službi splošne medicine

1. Bolnik s simptomi AKS kliče nujno zdravnika Splošne nujne medicinske pomoči (SNMP). Ta pride do njega z ekipo reanimobila in ga pelje na Internistično prvo pomoč (IPP).
a) Snemanje EKG na terenu zaradi nepotrebnega izgubljanja časa ni nujno. V poštev pride le, če je EKG dostopen takoj ali je že na terenu predvideno agresivno medikamentno zdravljenje.
b) Bolnik mora takoj prejeti acetilsalicilno kislino (npr. Aspirin direkt 500 mg PO), nitroglicerin (npr. Angised 0,5 mg SL ali Nitrolingual 1 vpih; oboje lahko po potrebi ponovimo dvakrat v razmaku 5 minut), morfin v primeru hude in trdovratne bolečine (npr. Morphini hydrochloridum 1-5 mg IV z antiemetikom, največ do skupnega odmerka 20 mg), kisik (O2 6 l/min ali bolje do satO2 > 90%). Kombinacijo Morfina, O2, Nitroglicerina in Aspirina imenujemo MONA.
c) Med prevozom mora biti bolnik vseskozi priključen na EKG monitor z možnostjo takojšnje električne defibrilacije.
d) Preventivno dajanje antiaritmikov (npr. lidokain) ni potrebno.

2. Bolnik s simptomi AKS pride na SNMP sam ali v spremstvu svojcev.
a) Bolnik s sumom na AKS se na SMP obravnava prednostno in mora biti pregledan brez čakanja.
b) 12-kanalni EKG je prva in takojšnja preiskava. Dežurni zdravnik mora posnetek takoj pregledati. Na osnovi EKG razdelimo AKS v dve skupini (gl. Uvod).
c) AKS z elevacijo spojnice ST:
i. Pri takem bolniku je že na podlagi EKG jasno, da gre za razvijajoč se AMI.
ii. Hitra obravnava je zelo pomembna, saj pomeni vsaka izgubljena minuta manjšo verjetnost uspešnega zdravljenja. Ko dežurni zdravnik na SNMP vidi EKG z elevacijo spojnice ST, naj bolnika takoj brez dodatnega izgubljanja časa za natančnejšo anamnezo ali pregled pošlje na IPP.
iii. Odvzem krvi za kakršnekoli preiskave, čakanje na izvide ali rentgensko slikanje prsnih organov predstavljajo nepotrebno in škodljivo izgubljanje časa.
iv. Preveriti je treba že prejeto zdravljenje. Bolnik naj dobi kombinacijo MONA (gl. Obravnava v službi splošne medicine 1b).
d) AKS brez elevacije spojnice ST:
i. Pri takem bolniku se bo šele v naslednjih urah ali dnevih pokazalo, katera oblika AKS se bo dokončno razvila. Izguba časa na SNMP ni toliko pomembna kot pri AKS z elevacijo spojnice ST. Dežurni zdravnik ima več časa za natančnejšo anamnezo in fizikalni pregled.
ii. Koristen je odvzem krvi za naslednjo analizo: TnT/I, hemogram in elektroliti. Rutinsko določanje CK, CK-MB, AST, ALT, LDH, mioglobina ali CRP na tej stopnji ni nujno.
iii. V primeru definitivnega ali verjetnega AKS je treba bolnika ne glede na izvid EKG poslati na IPP.
iv. Preveriti je treba že prejeto zdravljenje. Bolnik naj dobi kombinacijo MONA (gl. Obravnava v službi splošne medicine 1b).

Obravnava bolnikov z akutnim koronarnim sindromom v urgentni internistični ambulanti

1. Bolnik s sumom na AKS se na IPP obravnava prednostno in mora biti pregledan brez čakanja.

2. 12-kanalni EKG je prva in takojšnja preiskava. Dežurni zdravnik mora posnetek takoj pregledati. Na osnovi EKG razdelimo AKS v dve skupini (gl. Uvod).

3. AKS z elevacijo spojnice ST:
a) Pri takem bolniku je že na podlagi EKG jasno, da gre za razvijajoči se AMI. Potrebna je čimprejšnja mehanska (PCI) ali farmakološka revaskularizacija (fibrinoliza) tarčne koronarne arterije. Prednost PCI je hitrejša in popolnejša revaskularizacija, zato ima v ljubljanskem Kliničnem centru prednost.
b) Hitra obravnava je zelo pomembna, saj pomeni vsaka izgubljena minuta manjšo verjetnost za uspešno zdravljenje. Ko dežurni zdravnik na IPP vidi EKG z elevacijo spojnice ST, naj takoj po telefonu pokliče dežurnega zdravnika CIIM in ga obvesti o bolniku. Dežurni zdravnik CIIM se posvetuje z dežurnim intervenčnim kardiologom (Intervenčna skupina KOK).
c) Dežurni zdravnik IPP naredi med čakanjem kratko, ciljano anamnezo in fizikalni pregled. Celotna obravnava naj ne traja več kot 5-10 minut.
d) Potreben je odvzem krvi za določitev TnT/I, CK-MB, hemograma in elektrolitov, če te analize niso bile že opravljene na SNMP. Rutinsko določanje CK, AST, ALT, LDH, mioglobina ali CRP na tej stopnji ni nujno.
e) Preveriti je treba že prejeto zdravljenje. Bolnik je na poprejšnji stopnji prejel kombinacijo MONA (gl. Obravnava v službi splošne medicine 1b), sicer dobi vsa ali manjkajoča zdravila. V dogovoru z dežurnim zdravnikom
CIIM lahko dežurni zdravnik IPP odredi nefrakcionirani heparin (UFH) (Heparin bolus 5000 E IV) ali blokator trombocitnih glikoproteinskih receptorjev (GP) IIb/IIIa, saj lahko dosežemo popolno koronarno prekrvitev
(TIMI 3. stopnja) v 20%, vsaj delno (TIMI ˆ 2. stopnja) pa v 40% (11-13); zdravilo izbora je abciximab (ReoPro bolus 0,25 mg/kg IV, nato vzdrževalna infuzija 0,125 ug/
kg/min IV naslednjih 12 ur) (14). Dežurni zdravnik IPP nato bolnika premesti v kateterizacijski laboratorij. V primeru nedostopnosti kateterizacijskega laboratorija s predvideno zamudo > 90 minut se bolnika premesti v CIIM zaradi fibrinolitičnega ali simptomatskega zdravljenja. Med transportom je obvezno spremstvo dežurnega zdravnika in medicinske sestre IPP, bolnik mora biti monitoriran, na razpolago mora biti reanimacijski voziček.

4. AKS brez elevacije spojnice ST:
a) Pri takem bolniku se bo šele v naslednjih urah ali dnevih pokazalo, katera oblika AKS se po dokončno razvila. Večinoma takojšnja revaskularizacija tarčne koronarne arterije ni potrebna, v poštev pride le pri hemodinamsko nestabilnem bolniku ali trdovratni AP.
b) Izguba časa na IPP ni toliko pomembna kot pri AKS z elevacijo spojnice ST. Dežurni zdravnik na IPP ima več časa za natančnejšo anamnezo in fizikalni pregled.
c) Koristen je odvzem krvi za določitev TnT/I, hemograma in elektrolitov, če te analize niso bile že opravljene na SNMP. TnT/I je treba določiti dvakrat, ob sprejemu in v primeru negativnega izvida 6-12 h kasneje. Rutinsko določanje CK, CK-MB, AST, ALT, LDH, mioglobina ali CRP na tej stopnji ni nujno.
d) Priporočljivo je opraviti radiografijo prsnih organov zaradi orientacijske ocene srčne velikosti, pljučne kongestije in izključitve nekaterih drugih možnih vzrokov bolnikovih težav.
e) Dežurni zdravnik naj na IPP oceni tveganje za bližnje ishemične zaplete (gl. razpr. 2). Bolnik z velikim ali srednjim tveganjem ishemičnih zapletov bo v prihodnjih dneh verjetno potreboval koronarografijo, zato naj bo sprejet v intenzivno enoto z dostopom do kateterizacijskega laboratorija (CIIM ali KOK). Bolnik z majhno ogroženostjo ali tisti, ki ni kandidat za invazivno koronarno diagnostiko, naj bo sprejet na drug internistični oddelek. Bolnik, pri katerem je verjetnost koronarne bolezni majhna, naj bo napoten čimprej k svojemu splošnemu zdravniku v nadaljnjo obravnavo.
f) Preveriti je treba že prejeto zdravljenje. Bolnik je na poprejšnji stopnji prejel kombinacijo MONA (gl. Obravnava v službi splošne medicine 1b), sicer dobi vsa ali manjkajoča zdravila.

Obravnava bolnikov z akutnim koronarnim sindromom v bolnišnici

1. Bolnik z AKS potrebuje v akutni fazi mir. Zato z anamnezo in telesnim pregledom pridobimo le najnujnejše podatke, potrebne za diagnozo in začetno zdravljenje. Manjkajoče podatke dopolnimo, ko se bolnikovo stanje stabilizira. Sicer so pri vsakem bolniku z AKS potrebni naslednji anamnestični in telesni podatki:
a) Čas začetka prsne bolečine in njen značaj (sprožilnik, lokacija, intenzivnost, tip, trajanje, lajšanje, podobnost s poprejšnjimi simptomi).
b) Kje in kdaj je bolnik iskal prvo pomoč in kako so ga zdravili.
c) Čas in način prihoda na IPP, oddelek ali v kateterizacijski laboratorij.
d) Dejavniki ogrožanja za koronarno bolezen (kajenje, zvečan krvni tlak, sladkor in maščobe, družinska obremenjenost).
e) Poprejšnje zdravljenje koronarne (medikamenti, PCI, CABG) ali nekoronarne ateroskleroze in dejavnikov ogrožanja.
f) Sočasne bolezni, ki so pomembne za izbor ukrepanja (npr. nedavna krvavitev iz prebavil, sočasna neozdravljiva bolezen).
g) Stanje zavesti (predhodni srčni zastoj, šok), prizadetost (bolečina) in krvna oksigenacija (cianoza).
h) Kardiocirkulatorno stanje (srčna frekvenca, regularnost utripanja, krvni tlak).
i) Kongestivno srčno popuščanje (S3, zastojni poki nad pljučmi, polnjenost vratnih ven, zvečana jetra, edemi).
j) Mehanski (mitralna insuficienca, VSD, srčna tamponada) in vnetni zapleti (perikarditis).
k) Pomembne pridružene srčne (npr. aortna stenoza) in nesrčne bolezni (npr. anemija).

2. 12-kanalni EKG je prva in takojšnja preiskava. Dežurni zdravnik mora posnetek takoj pregledati. Na osnovi EKG razdelimo AKS v dve skupini (gl. Uvod).

3. AKS z elevacijo spojnice ST:
a) Pri takem bolniku je že na podlagi EKG jasno, da gre za razvijajoči se AMI, najverjetneje Q-MI (10). Potrebna je čimprejšnja revaskularizacija tarčne koronarne arterije (gl. Obravnava v urgentni internistični ambulanti 3a).
b) Hitra obravnava je zelo pomembna, saj pomeni vsaka izgubljena minuta manjšo verjetnost za uspešno zdravljenje. V ljubljanskem Kliničnem centru je PCI najprimernejša revaskularizacijska metoda, zato mora biti bolnik premeščen v kateterizacijski laboratorij iz tiste internistične enote, ki je AMI prva ugotovila (navadno IPP). Med premestitvijo je obvezno spremstvo dežurnega zdravnika in sestre, bolnik mora biti monitoriziran, na razpolago mora biti reanimacijski voziček. V primeru nedostopnosti kateterizacijskega laboratorija s predvideno zamudo > 90 minut ali onemogočenega transporta iz drugega oddelka se izvrši fibrinolitično zdravljenje (znotraj 12 ur po nastopu AMI).
c) Potreben je odvzem krvi za določitev TnT/I, CK-MB, hemograma, CRP, elektrolitov, krvnega sladkorja in maščob, če te analize niso bile opravljene že na poprejšnjih stopnjah. Določitev CK, AST, ALT, LDH ali mioglobina običajno ni potrebna.
d) Preveriti je treba že prejeto zdravljenje. Bolnik je že na poprejšnjih stopnjah prejel kombinacijo MONA (gl. Obravnava v službi splošne medicine 1b), sicer dobi vsa ali manjkajoča zdravila. Prejel je lahko tudi UFH ali abciximab (gl. Obravnava v urgentni internistični ambulanti 3e), sicer odredi ta zdravila po potrebi dežurni zdravnik CIIM ali interventni kardiolog.
e) Koronarna revaskularizacija je lahko mehanska ali farmakološka, vendar ima PCI v ljubljanskem Kliničnem centru prednost (gl. Obravnava v urgentni internistični ambulanti 3a).
i. PCI:
1) Interventna ekipa in kateterizacijski laboratorij morata biti na razpolago v največ 90 minutah.
2) Bolnik mora biti s predvidenim posegom seznanjen in se z njim strinjati.
3) Medicinska sestra obrije obe strani bolnikovih dimelj.
4) Intervenčni kardiolog izvrši diagnostično koronarografijo, analizira koronarogram, predvidi PCI na tarčni koronarni arteriji in po možnosti tudi drugih kritično zoženih arterijah.
5) V primeru tarčne poškodbe v levem koronarnem povirju ob sočasni hudi zožitvi debla leve koronarne arterije (ˆ 70%) vstavi intervenčni kardiolog aortno črpalko in pokliče dežurnega kardiokirurga, sicer pa nadaljuje s PCI.
6) V primeru šokovnega stanja vstavi intervenčni kardiolog aortno črpalko in nadaljuje s PCI.
7) Pred PCI prejme bolnik UFH (Heparin 70-100 E/kg IV). Blokator GP IIb/IIIa receptorjev (abciximab, ReoPro 0,25 mg/kg IV ali IC in nato vzdrževalna infuzija 0,125 ug/kg/min IV naslednjih 12 ur) je koristen pri obsežnem koronarnem trombu, grozeči koronarni zapori ali nezadostnem koronarnem pretoku kljub izvršeni PCI
(no-reflow) (11-13, 15).
8) Intervenčni kardiolog izvrši PCI na tarčni koronarni arteriji in po možnosti drugih kritično zoženih koronarnih arterijah s pomočjo balonske dilatacije, in če je potrebno, vstavi žilno opornico (stent).
9) Ob koncu posega opiše intervenčni kardiolog izhodiščno stanje koronarnih arterij, uspešnost PCI s stopnjo preostale poškodbe in koronarnega pretoka (klasifikacija TIMI) ter navede morebitne zaplete med posegom.
10) V primeru vstavljene žilne opornice prejme bolnik dodatno tienopiridin (clopidogrel, Plavix 300 mg PO ali alternativno tiklopidin, Tagren 500 mg PO).
11) Bolnika po opravljeni PCI premestimo v spremstvu zdravnika in medicinske sestre v CIIM. Arterijsko vodilo se odstrani čez 4-6 ur pri ACT <
170 s. Bolnik ima nato nekaj ur nad arterijskim vbodnim mestom peščeno vrečko; v tem času mora popolnoma mirovati, izogibati se kašlju in napenjanju, po potrebi mu vstavimo urinski kateter in ga sediramo.
ii. Fibrinoliza:
1) Dežurni internist na CIIM izključi sočasne bolezni, ki ne dovoljujejo fibrinolize (nedavna možganska kap, večja poškodba ali kirurški poseg v zadnjih treh tednih, krvavitev iz prebavil v zadnjem mesecu, hemoraška diateza, disekantna anevrizma, poprejšnje zdravljenje s kumadinom, večja poškodba prsnega koša ob ukrepih oživljanja, trdovratna hipertenzija s sistolnim krvnim tlakom > 180 mmHg, nedavno lasersko zdravljenje retine).
2) Bolnik prejme tPA (Actilyse bolus 15 mg IV, nato 0,75 mg/kg IV v 30 minutah in končno 0,5 mg/kg IV v 60 minutah).
3) Uspešnost fibrinolize ocenjujemo neinvazivno s kliničnimi (olajšanje prsne bolečine) in EKG kazalniki (normalizacija spojnice ST, reperfuzijske motnje ritma) (16).
f) Po izvršeni koronarni revaskularizaciji je treba bolnika monitorizirati, opraviti potrebne preiskave in dopolniti medikamentno zdravljenje:
i. 12-kanalni EKG se ponavlja:
1) Dnevno do klinične stabilizacije zaradi ocene nastale miokardne poškodbe.
2) Ob vsaki epizodi prsne bolečine zaradi opredelitve vzroka (miokardna ishemija, perikarditis) ter stopnje (elevacija ali denivelacija spojnice ST), lokalizacije (anteriorna, lateralna, inferiorna, posteriorna) in razsežnosti miokardne ishemije (število odvodov s patološkimi spremembami).
3) Po PCI kot izhodiščni posnetek zaradi ugotavljanja morebitnih kasnejših ishemičnih zapletov.
4) Med farmakološko reperfuzijo zaradi ocene uspešnosti zdravljenja.
ii. Markerji miokardne nekroze se ponavljajo:
1) TnT/I je treba določati dnevno do maksimalnega porasta zaradi ocene razsežnosti miokardne poškodbe.
2) CK-MB se določi pri ponovni AP v prvih dveh tednih zaradi ugotavljanja reinfarkta.
iii. Preveriti in dopolniti je treba antitrombocitno, antitrombinsko, antiishemično in drugo zdravljenje:
1) Bolnik se namesti v monitorizirano posteljo in prejme po potrebi morfin in kisik (gl. Obravnava v službi splošne medicine 1b).
2) Obvezna je acetilsalicilna kislina (npr. Aspirin 100-250 mg PO dnevno) (17), alternativno (če acetilsalicilna kislina ni zaželena) ali dopolnilno (pri vstavljenem stentu) pa tienopiridin (npr. clopidogrel, Plavix 75 mg dnevno) (18).
3) Abciximab (ReoPro 0,125 ug/kg/min IV) se nadaljuje, če je bil poprej uveden, še naslednjih 12 ur.
4) UFH je potreben v primeru napadov atrijske fibrilacije, vstavljene aortne črpalke ali 48 ur po fibrinolitičnem zdravljenju (Heparin vzdrževalna infuzija z začetnim odmerkom 1000 E/h IV in prilagoditvijo do aPTT 1,5-2,5-krat zgornja normalna vrednost).
5) Nitroglicerin (npr. Nitronal 10 ug/min IV s postopnim zvečanjem 5-10 ug/min vsakih 5 minut do olajšanja AP ali padca krvnega tlaka) je potreben pri simptomatskem zdravljenju ali v primeru ponovne AP. Po 24 urah je treba vensko dajanje nitroglicerina preveriti, ga opustiti ali nadomestiti z oralnim/topičnim preparatom.
6) b-blokator je koristen zgodaj po AMI (19). Dajemo ga pri tahikardnem bolniku s primernim krvnim tlakom vensko (npr. metoprolol, Presolol 5 mg IV z dvakratno ponovitvijo enakega odmerka v razmaku dveh minut) in nadaljujemo oralno (npr. metoprolol, Bloxan 25-100 mg vsakih 12 ur) do srčne frekvence 50-60/min.
7) Zaviralec ACE je koristen zgodaj po AMI s sistolno disfunkcijo levega prekata; učinek ni odvisen od izbire zdravila (20-21).
8) Statini se zdijo koristni že zgodaj po AMI tudi pri bolnikih z normalnimi vrednostmi lipidov; učinek verjetno ni odvisen od izbire zdravila.
9) Korist dajanja magnezija je pri AMI vprašljiva (21).
g) V naslednjih 2-5 dnevih bolnika postopoma mobiliziramo, izvršimo potrebne preiskave, modificiramo dejavnike ogrožanja, poučimo ga o njegovi bolezni in predvidimo nadaljnjo rehabilitacijo:
i. Bolnike že 2. dan hospitalizacije razdelimo na zapletene in nezapletene primere (razpr. 3). Ob nezapletenem poteku se izvaja pospešena rehabilitacija, medtem ko je pri zapletenem poteku rehabilitacija počasnejša in prilagojena bolnikovem stanju. Sobni zdravnik se na viziti odloči, kateri bolnik je kandidat za pospešeno rehabilitacijo, in o tem obvesti medicinske sestre in fizioterapevte. Hospitalna rehabilitacija pri nezapletenem AMI poteka na naslednji način:
- 1. dan: ležanje v postelji 12 ur po sprejemu, zlasti pri bolnikih po PCI. Po 12 urah se bolnik lahko premika v postelji.
- 2. dan: večkratno (5-7-krat) sedenje v postelji. Noge povijemo le, če se bolniku med posedanjem vrti v glavi. Na stranišče ga lahko sestre peljejo z vozičkom ob soglasju njegovega sobnega zdravnika. Lahko izvaja osebno higieno.
- 3. dan: večkratna (5-7-krat) hoja okoli postelje. Bolnik gre lahko v spremstvu tudi do stranišča. Izvaja osebno higieno.
- 4.-5. dan: večkratna hoja po sobi 5-10 minut, uporaba stranišča, osebna higiena.


Razpr. 3.
Kriteriji zapletenega AMI.

Ponovna simptomatska ali nema miokardna ishemija v zadnjih 24 h
Reoccurence of symptoms or silent myocardial ischemia within 24 h
Znaki kongestivnega srčnega popuščanja
Congestive heart failure
Pomembne motnje srčnega ritma ali prevodne motnje (napredovali A-V blok, kračni blok, hemiblok)
Significant disrhythmia or conduction impairment (high degree A-V block, bundle branch block, hemiblock)
Periinfarktni zapleti (VSD, mitralna insuficienca, perikarditis)
Mechanical complications of myocardial infarction (VSD, mitral insuficiency, pericarditis)
Oslabela funkcija levega prekata (< 40%)
Low left ventricular ejection fraction (< 40%)
Razsežna (trižilna) obstruktivna koronarna bolezen
Extensive (three-vessel) obstructive coronary involvement

 

Telesno aktivnost takoj prekinemo in o tem obvestimo bolnikovega sobnega zdravnika, če se:
1) Srčni utrip zveča > 130/min absolutno ali > 30/min od vrednosti v mirovanju.
2) Diastolni krvni tlak zveča > 110 mmHg, sistolni tlak pa zmanjša za > 10 mmHg.
3) Pojavijo pomembne prekatne ali nadprekatne motnje srčnega ritma in A-V blok 2.-3. stopnje.
4) Nastopi AP, dušenje ali utrujenost.
ii. Med hospitalno rehabilitacijo so koristne naslednje preiskave:
1) Ehokardiografija natančno opiše velikost srčnih votlin, globalno in regionalno funkcijo levega prekata, delovanje srčnih zaklopk in morebitno perikardialno špranjo. Ker je funkcija levega prekata pomemben prognostični dejavnik, je izvedba preiskave pred odpustom iz bolnišnice zelo priporočljiva tudi pri nezapletenem poteku. Obvezna pa je pri znakih kongestivnega srčnega popuščanja in pri sumu na srčno tamponado, VSD, mitralno insuficienco, anevrizmo levega prekata ali perikarditis (8, 9). Preiskava tudi izključi druge pomembne sočasne srčne bolezni (npr. aortna stenoza).
2) Submaksimalno obremenitveno testiranje (5 MET ali 70% maksimalnega predvidenega srčnega utripa) ob koncu 1. tedna ali maksimalno ob koncu 2.-4. tedna je koristno za oceno funkcionalne zmogljivosti, miokardne ishemije pri mejno pomembni koronarni poškodbi ali bolnikove prognoze (8, 9). Če bolnik ne zmore telesne obremenitve ali EKG spremembe (npr. levokračni blok) ne dopuščajo odkrivanje miokardne ishemije, je treba test kombinirati s farmakološko provokacijo (dipiridamol ali dobutamin) in miokardno scintigrafijo ali ehokardiografijo.
3) Holter monitorizacija je koristna za odkrivanje neme miokardne ishemije, motenj srčnega ritma in oceno bolnikove prognoze (8, 9).
4) Koronarografija je potrebna pri bolnikih s poinfarktno AP spontano ali ob nizki telesni aktivnosti (ť 4 MET), EKG znakih razsežne miokardne ishemije med obremenitvijo (denivelacija spojnice ST ˆ 2,0 mm), pri hemodinamsko nestabilnih bolnikih in pri mehanskih zapletih po AMI (srčna tamponada, VSD, mitralna insuficienca) (8, 9).
iii. Med hospitalno rehabilitacijo so potrebni naslednji ukrepi:
1) Dopolnilni medikamenti pri pojavu poinfarktne AP, srčnega popuščanja, pomembnih prekatnih in nadprekatnih motenj srčnega ritma, perikarditisa in drugih sočasnih bolezni.
2) Začasna ali trajna elektrostimulacija pri asistoliji, trdovratni bradikardiji, A-V bloku 2.-3. stopnje, izmeničnem bilateralnem kračnem bloku, bifascikularnem bloku z A-V blokom 1. stopnje.
3) Elektrokonverzija/defibrilacija pri nevarnih prekatnih motnjah srčnega ritma.
4) PCI pri ponovni zapori poprej zdravljene koronarne arterije ali poinfarktni AP s primernimi koronarnimi lezijami.
5) CABG pri pomembni (> 70%) zožitvi debla leve koronarne arterije ali pri proksimalni trižilni koronarni bolezni s slabo funkcijo levega prekata ali sladkorno boleznijo; korektiven kirurški poseg pri mehanskih zapletih po AMI (ruptura proste stene levega prekata, anevrizma levega prekata z zapleti, VSD, mitralna insuficienca).
iv. Sekundarna preventiva:
1) Pri kadilcih prenehanje kajenja.
2) Pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo redne kontrole krvnega tlaka (samokontrole) in kontrole pri osebnem zdravniku, ki bo glede na vrednosti krvnega tlaka, srčne frekvence in splošnega počutja po potrebi spreminjal odmerke priporočenih zdravil. Dosežena vrednost njegovega tlaka naj bo ť 140/80 mmHg.
3) Pri bolnikih s hiperlipidemijo uvedba diete z malo maščob, občasne krvne kontrole pri osebnem zdravniku in redno jemanje hipolipemikov. Dosežena vrednost celotnega holesterola naj bo ť 5,0 mmol/L, LDL holesterola ť 3,0 mmol/L in trigliceridov ť 2,0 mmol/L.
4) Pri diabetikih antidiabetična dieta, občasne krvne kontrole pri osebnem zdravniku in redno jemanje oralnih/ parenteralnih antidiabetikov. Dosežena vrednost krvne glukoze naj bo ť 6,0 mmol/L.
5) Redno jemanje priporočenih zdravil (acetilsalicilna kislina, b-blokator, zaviralec ACE, dopolnilno tienopiridin en mesec pri stentiranem bolniku).
6) Redna fizična aktivnost.
v. Izobraževanje: ob rehabilitaciji in stikih z bolnikom imajo zdravniki, sestre in fizioterapevti nalogo bolnika izobraževati. Na laični način mu razložimo osnove koronarne ateroskleroze in nastanek krvnega strdka na koronarni arteriji. Razložimo mu tudi, kako smo ga zdravili in kaj smo z zdravljenjem dosegli. Zelo pomembno je, da mu povemo, da je prihodnost njegove bolezni v veliki meri v njegovih rokah, saj z dobro sekundarno preventivo lahko praktično zaustavimo potek njegove bolezni. Bolnik mora vedeti, katera zdravila in v kakšnih količinah naj jemlje, kako naj ravna v primeru ponovnih težav. V edukacijo morajo bili vključeni tudi bolnikovi svojci. Bolnika z nezapletenim AMI in izvršeno zgodnjo hospitalno rehabilitacijo odpustimo iz intenzivne enote 5. dan najraje v enoto, ki izvaja ambulantno rehabilitacijo. Pri zapletenem AMI pa je potrebna podaljšana hospitalizacija na ustreznem internem oddelku zaradi upočasnjene rehabilitacije in ustreznega diagnostično terapevtskega ukrepanja.

4. AKS brez elevacije spojnice ST:
a) Pri takem bolniku se bo šele v naslednjih urah ali dnevih pokazalo, katera oblika AKS se bo dokončno razvila. Večinoma takojšnja revaskularizacija tarčne koronarne arterije ni potrebna, v poštev pride le pri trdovratni AP ali hemodinamski nestabilnosti. Izguba časa ni toliko pomembna kot pri AKS z elevacijo spojnice ST. Dežurni zdravnik ima več časa za natančno anamnezo, fizikalni pregled, laboratorijske in neinvazivne srčne teste, prognostično opredelitev in ustrezno zdravljenje.
b) Potreben je odvzem krvi za določitev TnT/I, hemograma, CRP, elektrolitov, krvnega sladkorja in maščob, če te analize niso bile opravljene že na poprejšnjih stopnjah. TnT/I je treba pri AKS brez elevacije spojnice ST določiti:
i. ob sprejemu in 6-12 ur kasneje zaradi izključitve miokardne poškodbe,
ii. ob vsaki epizodi spontane AP.
Zvečanje TnT/I pri AKS brez elevacije spojnice ST napoveduje večjo pogostnost AMI ali nenadne koronarne smrti (22). V primeru miokardne poškodbe se bo večinoma razvil non-Q-MI (10). Rutinsko določanje CK, CK-MB, AST, ALT, LDH ali mioglobina ni nujno pri AKS brez elevacij spojnice ST.
c) Dežurni zdravnik naj oceni nevarnost za morebitne bližnje ishemične zaplete (gl. razpr. 2).
d) Preveriti je treba že prejeto zdravljenje. Bolnika navadno zdravimo s kombinacijo antitrombocitnih, antitrombinskih in antiishemičnih zdravil. Fibrinolitično zdravljenje pri AKS brez elevacij ST ni na mestu (16).
i. Bolnik se namesti v monitorizirano posteljo in prejme po potrebi morfin ali kisik (gl. Obravnava v službi splošne medicine 1b).
ii. Obvezna je acetilsalicilna kislina (npr. Aspirin 100-250 mg PO dnevno) (17), alternativno pa tienopiridin (npr. clopidogrel, Plavix 75 mg dnevno) (18). Kombinacija aspirina in tienopiridina lahko zmanjša ishemične zaplete v prvem letu za 20% (23).
iii. Rezultati številnih študij (5, 24-27) kažejo na uspešno stabilizacijsko sposobnost blokatorjev GP IIb/IIIa receptorjev. Koristni so pri bolnikih z refraktarno AP, dinamičnimi EKG spremembami in zvečanim TnT/I. Običajno se uporablja tirofiban (npr. Aggrastat 0,4 ug/kg/min 30 minut, nato 0,1 ug/kg/min naslednjih 72 ur) (25, 27); abciximab v klinični stabilizaciji nima prednosti (27), razen če ni v naslednjih 24 urah predvidena PCI (24).
iv. Bolnik prejme UFH (Heparin 5000 E IV, nato vzdrževalna infuzija z začetnim odmerkom 1000 E/h IV in prilagoditvijo do aPTT 1,5-2,5-krat zgornja normalna vrednost) ali LMWH (enoksaparin, Clexan 1 mg/kg SC vsakih 12 ur, alternativno dalteparin, Fragmin 120 E/kg SC vsakih 12 ur, ali nadroparin, Fraxiparin 86 E/kg SC vsakih 12 ur) (29-31).
v. Za preprečevanje ponovne AP bolnik prejme nitroglicerin vensko (npr. Nitronal v začetnem odmerku 10 ug/min in z zvečanjem 5-10 ug/min vsakih 5 minut do olajšanja AP ali padca krvnega tlaka), oralno (npr. mononitrat, Monosan asimetrično 2 ž 20-40 mg) ali topično (npr. Nitrodur intermitentno 0,2-0,6 mg/h). Po 24 urah zdravljenja je zaradi tolerance treba odmerek venskega nitroglicerina včasih zvečati, pri oralnem ali topičnem preparatu pa se toleranci skušamo izogniti z asimetričnim ali intermitentnim doziranjem.
vi. b-blokator damo pri simptomatskem bolniku vensko (npr. metoprolol, Presolol 5 mg IV z dvakratno ponovitvijo enakega odmerka v razmaku 2 minut) in ga nadaljujemo oralno (npr. metoprolol, Bloxan 25-100 mg vsakih 12 ur) do srčne frekvence 50-60/min.
vii. Kalcijevi antagonisti so koristni, če bolnika ne stabiliziramo kljub kombinaciji nitroglicerina in b-blokatorja, če b-blokator ni zaželen ali če sumimo na variantno AP. Uporabljamo nedihidropiridinski kalcijev antagonist (npr. diltiazem, Aldizem 60-90 mg vsakih 8 ur; verapamil, Lekoptin 40-120 mg vsakih 8 ur; amlodipin, Amlopin 5-10 mg dnevno) ali nifedipin s počasnim sproščanjem (npr. Nifedipin XL 40-120 mg).
e) Koronarografija je edina rutinska preiskava, ki natančno opiše koronarno anatomijo. Pri AKS brez elevacije spojnice ST lahko ugotovimo naslednje stanje (7):
- neobstruktivna bolezen pri 10-20% bolnikov,
- enožilna obstruktivna bolezen pri 30-35% bolnikov,
- mnogožilna obstruktivna bolezen pri 40-50% bolnikov,
- pomembna prizadetost levega debla pri 5-10% bolnikov.
Ugotovljena prisotnost in razsežnost koronarne bolezni ima pomembne diagnostične, prognostične in terapevtske posledice. Številne študije so dokazovale prednost invazivne (izvedba koronarografije in po možnosti koronarne revaskularizacije pri vseh bolnikih) ali konservativne strategije ukrepanja (izvedba koronarografije le pri bolnikih s ponovno/refraktarno AP) (30, 32, 33). PCI je pri AKS brez elevacije spojnice ST ob sodobnem zdravljenju z LMWH (30), blokatorji GP IIb/IIIa receptorjev (34) in uporabo stentov (35) prav tako varna kot pri stabilni AP, zato novejše smernice dajejo prednost agresivnejšem ukrepanju (6, 7). Koronarografija se opravi čimprej, po možnosti v 24 h, pri bolnikih z refraktarno AP
(ˆ 2 napada v zadnjih 24 h) ali velikim tveganjem ishemičnih zapletov (gl. razpr. 2), programsko pa pri bolnikih z neugodnim rezultatom obremenitvenega testa (gl. Obravnava v bolnišnici 3gii4) ali srednjim tveganjem ishemičnih zapletov (gl. razpr. 2). Koronarografije ne izvršimo pri sočasnih hudih/neozdravljivih boleznih (jetrna ali respiratorna odpoved, maligni tumorji), majhni verjetnosti obstruktivne koronarne bolezni, ali če se bolniki s tem ne strinjajo.
f) Metode koronarne revaskularizacije so bile omenjene v predhodnem poglavju (gl. Obravnava v bolnišnici 3giii
4/5). V nekaterih primerih, zlasti pri dvo- ali trižilni obstruktivni koronarni bolezni, je možno v skladu z bolnikovo željo in operaterjevimi izkušnjami opraviti PCI ali CABG. Po podatkih iz najnovejše literature je kumulativna umrljivost v 30 dneh po PCI 2,2%, pogostnost AMI pa 3,1% (34); periproceduralna umrljivost pri CABG je 4,7%, pogostnost AMI pa 9,6% (6). Priprava bolnika in izvedba PCI je bila obravnavana poprej (gl. Obravnava v bolnišnici 3ei). Priprava in izvedba CABG se ne razlikuje od rutinskega postopka; tirofiban hemostaze ne moti, po abciximabu pa je treba dodati svežo trombocitno plazmo.
g) Po medikamentni stabilizaciji so koristne naslednje preiskave:
i. Ehokardiografija je opisana v predhodnem poglavju (gl. Obravnava v bolnišnici 3gii1).
ii. Za oceno ishemičnega praga, funkcionalne zmogljivosti ali bolnikove prognoze se izvrši submaksimalno obremenitveno testiranje (5 MET ali 70% maksimalno predvidenega srčnega utripa) dva dni po zadnji AP, maksimalno testiranje pa 7-10 dni po AP (6-7). Če bolnik ne zmore telesne obremenitve ali EKG spremembe (npr. levokračni blok) ne dopuščajo odkrivanje miokardne ishemije, je treba test kombinirati s farmakološko provokacijo (dipiridamol ali dobutamin) in miokardno scintigrafijo ali ehokardiografijo.
iii. Holter monitorizacija je opisana v poprejšnjem poglavju (Obravnava v bolnišnici 3gii3).
h) Sekundarna preventiva (gl. Obravnava v bolnišnici 3giv) in izobraževanje (Obravnava v bolnišnici 3gv) sta enaka pri bolnikih z različnimi oblikami AKS.

Literatura

1. Davies M. Acute coronary thrombosis: the role of plaque disruption and its initiation and prevention. Eur Heart J 1995; 16: Suppl L: 3-7.
2. McCarthy B, Wong J, Selker H. Detecting acute ischemia in the emergency department. J Gen Int Med 1990; 5: 365-73.
3. WHO MONICA Project. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA project. Circulation 1994; 90: 583-612.
4. The Pursuit trial investigators. Inhibition of platelet glycoprotein IIb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 1998; 339: 436-43.
5. Ohman EM, Armstrong PW, Christenson RH, Granger CB, Katus HA, Hamm CW, O'Hanesian MA, Wagner GS, Kleiman NS, Harrell FE Jr, Califf RM, Topol EJ. Cardiac troponin T levels for risk stratification in acute myocardial ischemia. GUSTO IIA Investigators. N Engl J Med 1996; 335: 1333-41.
6. European Society of Cardiology. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000; 21: 1406-32.
7. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on the management of patients with unstable angina). Circulation 2000; 102: 1193-209.
8. European Society of Cardiology. Acute myocardial infarction: pre-hospital and in-hospital management. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1996; 17: 43-63.
9. ACC/AHA. 1999 Update: ACC/AHA Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction: executive summary and recommendations. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on management of acute myocardial infarction). Circulation 1999; 100: 1016-30.
10. European Society of Cardiology. Myocardial infarction redefined - a consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Eur Heart J 2000; 21: 1502-13.
11. Brener SJ, Bar LA, Burchenal JEB, Katz S et al. on behalf of the ReoPro and Primary PTCA organization and Randomized Trial (RAPPORT) Investigators. Randomized, placebo-controlled trial of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade with primary angioplasty for acute myocardial infarction. Circulation 1998; 98: 734-41.
12. O'Shea C, Tcheng JE. Platelet glycoprotein IIb/IIIa integrin inhibition in acute myocardial infarction. J Invas Cardiol 1999; 11: 494-9.
13. van den Merkhof LF, Zijlstra F, Olsson H, Grip L et al. Abciximab in the treatment of acute MI eligible for primary percutaneous transluminal coronary angioplasty. Results of the GP Receptor Antagonist Patency Evaluation (GRAPE) pilot study. J Am Coll Cardiol 1999; 33: 1528-32.
14. Topol EJ, Moliterno DJ, Hermann HC, Powers ER et al. for the TARGET Investigators. Comparison of two platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, tirofiban and abciximab, for the prevention of ischemic events with percutaneous coronary revascularization. N Engl J Med 2001; 344: 1888-94.
15. The EPIC Investigators. Use of a monoclonal antibody directed against the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor in high-risk coronary angioplasty. N Engl J Med 1994; 330: 956-61.
16. The Fibrinolytic Therapy Trialists. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet 1994; 343: 311-22.
17. Antiplatelet Trialists' Collaboration. Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy. Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. B Med J 1994; 308: 81-95.
18. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events. Lancet 1996; 348: 1329-39.
19. ISIS-1 Collaborative Group. Randomised trial of intravenous atenolol among 16,027 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-1. Lancet 1986; 2: 57-66.
20. Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'infarto miocardico. GISSI-3: Effects of lisinopril and transdermal nitrate singly and together on 6-week mortality and ventricular function after acute myocardial infarction. Lancet 1994; 343: 1115-22.
21. ISIS-4 Collaborative Group. A randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate and intravenous magnesium in 58,000 patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet 1994; 345: 669-85.
22. Hamm CW, Ravkilde J, Gerhardt W. The prognostic value of serum troponin T in unstable angina. N Engl J Med 1992; 327: 146-50.
23. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of Clopidogrel in addition to Aspirin in Pts with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 345; 494-502.
24. The CAPTURE Investigators. Randomised placebo-controlled trial of abciximab before and during coronary intervention in refractory unstable angina: the CAPTURE study. Lancet 1997; 349: 1429-35.
25. The RESTORE Investigators. Effects of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade with tirofiban on adverse cardiac events in patients with unstable angina or acute myocardial infarction undergoing coronary angioplasty. Circulation 1997; 96: 1445-53.
26. The PARAGON investigators. International, randomized, controlled trial of lamifiban (a platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitor), heparin, or both in unstable angina. The PARAGON Investigators. Platelet IIb/IIIa antagonism for the reduction of acute coronary syndrome events in a Global Organization Network. Circulation 1998; 97: 2386-95.
27. The Platelet Receptor Inhibition in Ischemic Syndrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms (PRISM-PLUS) Study Investigators. Inhibition of the platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wave myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 338: 1488-97.
28. The GUSTO IV-ACS Investigators. Effect of glycoprotein IIb/IIIa receptor blocker abciximab on outcome in pts with acute coronary syndromes without early coronary revascularisation: the GUSTO IV-ACS randomised trial. Lancet 2001; 357: 1915-24.
29. Antman EM, Cohen M, Radley D, McCabe C, Rush J, Premmereur J, Braunwald E. Assessment of the treatment effect of enoxaparin for unstable angina/non-Q-wave MI. TIMI 11B-ESSENCE meta-analysis. Circulation 1999; 100: 1602-8.
30. FRagmin and Fast Revascularisation during InStability in Coronary artery disease Investigators. Long-term low-molecular-mass heparin in unstable coronary-artery disease: FRISC II prospective randomised multicentre study. Lancet 1999; 354: 701-7.
31. FRAXIS study group. Comparison of two treatment durations of a low molecular weight heparin with a 6-day treatment of unfractionated heparin in the initial management of unstable angina or non-Q-wave myocardial infarction. Eur Heart J 1999; 20: 1553-62.
32. TIMI-IIIb Investigators. Effects of tissue plasminogen activator and a comparison of early invasive and conservative strategies in unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction: results of the TIMI IIIb trial. Circulation 1994; 89: 1545-56.
33. Boden WE, O'Rourke RA, Crawford MH. Outcomes in patients with acute non-Q wave myocardial infarction randomly assigned to an invasive as compared to a conservative management strategy. N Engl J Med 1998; 338: 1785-92.
34. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos, Vicari R et al. for the TACTICS-Thrombolysis In MI 18 Investigators. Comparison of early invasive and conservative strategies in pts with unstable coronary syndromes treated with the glycoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Engl J Med 2001; 344: 1879-87.
35. The EPISTENT Investigators. Randomised placebo-controlled and balloon-angioplasty-controlled trial to assess safety of coronary stenting with use of platelet glycoprotein-IIb/IIIa blockade. Lancet 1998; 352: 87-92.